多沙唑嗪聯合索利那新治療輸尿管雙J管置入術后相關癥狀的作用

余 昆，石國忠，劉美平，李 風，余志海，成 偉

(1.重慶三峽中心醫院泌尿外科，重慶萬州 404000;2.重慶市奉節縣中醫院外科，重慶奉節 404500)

輸尿管雙J管在泌尿外科上尿路手術中的應用非常廣泛，其所具備的內引流及支架作用被認為是泌尿外科不可或缺的重要工具。目前認為，輸尿管鏡碎石后一般常規留置雙J管，以此減少術后輸尿管狹窄的發生并輔助殘留結石的排出［1］。然而，留置雙J管所產生的不適(如尿頻尿急、腰腹部疼痛、性生活質量不滿意等)給患者的工作、生活造成了極大的影響，故做好留置雙J管并發癥的防治極為重要。有研究證實［2-3］，α受體阻滯劑或M受體阻滯劑可緩解輸尿管支架管相關癥狀。本研究試圖通過聯合使用α受體阻滯劑(多沙唑嗪)與M受體阻滯劑(索利那新)，對比分析患者雙J管癥狀以及生活質量的改善情況。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 本組153例患者均在我院嚴格按照衛生部制定的輸尿管結石臨床路徑施行診療，所使用的F5雙J管均為美國COOK公司制造。入選標準:(1)年齡20～50歲;(2)單側輸尿管中下段結石;(3)既往無留置雙J管病史;(4)出院前及拔管時KUB確認雙J管位置正常，無結石殘留;(5)不合并有其他重大基礎疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、腫瘤等)。排除標準:(1)輸尿管結石伴腎積膿，反復發熱;(2)急、慢性腎功能衰竭;(3)妊娠期、哺乳期;(4)膀胱出口梗阻、神經源性膀胱、尿道功能障礙，以及有尿潴留、潰瘍性結腸炎、重癥肌無力、窄角型青光眼病史者;(5)合并有全身重大基礎疾病者(如高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、腫瘤等)。所有患者均施行健康教育:(1)向患者詳細說明留置雙J管的作用，從而消除其思想顧慮和緊張情緒;(2)矚患者于術后留置雙J管期間應注意休息，避免劇烈運動，多飲水，忌食辛辣食品;(3)患側腰腹部及會陰部熱敷。

1.2 分組與治療 153例患者按照簡單隨機抽樣的方法隨機分為A、B、C三組，A組(n=51):多沙唑嗪緩釋片(合肥立方制藥股份有限公司)4 mg，口服，1次/晚;B組(n=50):索利那新片(安斯泰來制藥中國有限公司)5 mg，口服，1次/天;C組(n=52):多沙唑嗪緩釋片4 mg，口服，1次/晚+索利那新片5 mg，口服，每天1次，治療時間為術后3周。所有患者在術前1 d及拔管時分別完成輸尿管支架管相關癥狀問卷(ureteral stent symptom questionnaire，USSQ)以及膀胱過度活動癥評分(overactive bladder symptom score，OABSS)。內容包括:(1)尿頻尿急尿不盡等下尿路癥狀;(2)膀胱區疼痛、腰痛等軀體疼痛癥狀;(3)性生活指數;(4)工作能力情況，是否因留置雙J管影響到正常的工作及社交生活;(5)OABSS按照《中國泌尿外科疾病診療指南》(2011版)進行評分。

1.3 安全性評價 觀察服藥后的任何不良事件，包括頭暈、鼻塞、口干、便秘、視物模糊等，若在治療期間出現不能耐受之藥物不良反應，立即退出本研究。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，所有計量資料以(±s)表示，均數間比較采用方差分析，三組之間兩兩比較采用SNK-Q檢驗的方法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成研究，且在拔管前復查KUB，均證實雙J管位置滿意。三組患者在留置輸尿管雙J管前USSQ、OABSS評分差異無統計學意義。其中經“多沙唑嗪聯合索利那新”治療后，C組患者下尿路癥狀評分(尿頻、尿急、尿不盡等)、輸尿管支架管相關性軀體疼痛評分、性生活滿意度評分、工作能力評分及OABSS評分(表1)與A、B兩組相比均具有統計學意義(P＜0.05)。

在不良反應方面，A組發生頭暈、頭痛者1例，B組發生口干者1例，便秘者1例，C組發生視物模糊者1例，便秘者1例，頭暈、口干者2例，均未作特殊處理，三組均沒有因為嚴重不良反應而終止治療的患者。

3 討論

輸尿管雙J管在泌尿外科上尿路手術中的應用非常廣泛，涉及輸尿管結石、腎結石、輸尿管狹窄、先天性腎盂輸尿管連接部梗阻(Congenital ureteropelvic junction obstruction，UPJO)、腫瘤引起的輸尿管梗阻以及妊娠期保守治療效果不佳的腎絞痛等多個領域。隨著輸尿管雙J管應用的日益普及，人們也逐漸關注到其給患者帶來的負面影響。有研究顯示因留置輸尿管支架管引起的各種癥狀可達80%～90%［4］，包 括 下 尿 路 癥 狀 (Lower urinary tract symptoms，LUTS)和軀體疼痛癥狀，其癥狀在留置輸尿管雙J管之后早期便可出現，并且患者的耐受性不隨著時間的推移發生變化。

表1 三組患者治療后的USSQ及OABSS評分平均值

輸尿管支架管相關癥狀問卷(ureteral stent symptom questionnaire，USSQ)是由 Joshi等［5］設計并首先進行了臨床使用和評估。該問卷共有6個部分38個項目，包括尿路癥狀、軀體疼痛、整體健康狀況、工作能力、性問題以及附加問題。Josi等在使用USSQ評估患者輸尿管支架管相關癥狀時發現:80%的患者有下尿路癥狀及軀體疼痛，40%的患者有性功能障礙。在邱智等［4］的報道中，出現軀體疼痛者達75%，其中位于腰肋部者55%，位于下腹部者45%，由于疼痛不適而需要服用鎮痛藥者達3%;下尿路癥狀的發生率則分別為夜尿70%、尿頻65%、尿急60%、尿不盡感58%、排尿困難52%及尿失禁30%，而35%的患者出現肉眼血尿。就其產生因素而言，目前的觀點認為:(1)下尿路癥狀是由于雙J管刺激膀胱三角區或后尿道引起膀胱、尿道平滑肌痙攣，使其敏感性增高，誘發M受體介導的逼尿肌不自主收縮，促進膀胱過度活動(Overactive bladder，OAB)癥狀的發生［4］;(2)軀體疼痛癥狀包括腰背部疼痛與下腹部疼痛，腰背部疼痛與雙J管置入術后引起的尿液反流、支架管摩擦腎盂粘膜有關，而下腹部疼痛與雙J管末端刺激膀胱三角區致其敏感性增高以及支架管刺激輸尿管粘膜致下端輸尿管痙攣有關［6］。為減少輸尿管支架管相關癥狀的發生，有學者［7］不斷更新輸尿管雙J管的材料及設計，然而均未很好解決其不良反應，于是許多學者就開始采用藥物干預對輸尿管雙J管相關癥狀影響的研究。

多沙唑嗪作為治療LUTS的指南推薦藥物，是一種高選擇性α1腎上腺素能受體的競爭性抑制劑，其不僅可降低膀胱流出道阻力，松弛輸尿管平滑肌，減少尿液反流，而且還作用于盆底交感神經系統，一則使局部緊張性肌痛得以緩解，二是促進了膀胱的血液循環，從而加速了膀胱頸及后尿道因雙J管刺激所導致的水腫的消退，進一步改善了炎癥所引起的下尿路癥狀。國內的一項臨床研究［8］對留置雙J管的女性患者在常規治療的基礎上加服甲磺酸多沙唑嗪控釋片，4周后采用USSQ調查問卷進行評分。結果服用多沙唑嗪者尿頻、尿急、夜尿增多等下尿路癥狀評分、軀體疼痛評分以及總體健康狀況評分均低于對照組，顯示多沙唑嗪對改善女性患者輸尿管雙J管相關癥狀有較好的療效。張濤［9］等對28例輸尿管鏡碎石后留置雙J管的患者予以研究，隨機分為治療組與對照組，對照組14例無任何干預措施，治療組14例接受了2～4周的多沙唑嗪(4 mg，qd)治療，結果顯示多沙唑嗪能改善一系列雙J管相關下尿路癥狀。

索利那新是美國FDA于2004年批準上市的新一代M受體拮抗劑，其對M3受體具有超選擇性，是臨床治療OAB的一線藥物。肖侖等［10］在對42例單側輸尿管結石患者行輸尿管鏡碎石取石術后留置相同材料雙J管的臨床觀察中發現:索利那新可以有效改善輸尿管結石術后留置雙J管患者儲尿期癥狀(尿頻、尿急、尿失禁等)，但不能有效改善輸尿管結石術后留置雙J管患者的排尿期癥狀(排尿不暢、排尿困難等)。

本文運用USSQ、OABSS等問卷評估藥物干預對輸尿管支架管相關癥狀的作用，從而探討α受體阻滯劑(多沙唑嗪)聯合M受體阻滯劑(索利那新)在治療雙J管相關癥狀中的效果。結果顯示，聯合用藥治療輸尿管支架管相關癥狀如下尿路癥狀、軀體疼痛癥狀、性生活滿意度、工作能力評分等方面均優于單獨使用多沙唑嗪組及索利那新組。據此，本課題組推測:多沙唑嗪與索利那新聯合應用在降低尿道功能性梗阻、減少膀胱輸尿管尿液反流、抑制膀胱逼尿肌不穩定收縮以及增加排尿通暢性方面具有協同作用，可明顯改善輸尿管支架管相關癥狀，極大地提高了患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

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