早發型重度子癇前期孕婦預后的護理分析與探討

徐曉青

（江蘇省連云港市婦幼保健院 產科重癥監護，江蘇 連云港，222000）

妊娠高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，在中國的發病率是9.4%～10.4%，其中重度子癇前期發病率3.0%～5.0%，在孕產婦的死亡原因中占有重要地位，可引起全身多系統的損害，主要影響肝、腎、心腦血管系統及胎盤功能，嚴重危害母兒健康，尤其早發型重度子癇前期，發病早、病情重、產婦并發癥多，圍生兒預后差［1］。本研究通過回顧本院收治的早發型重度子癇前期孕婦的臨床資料，探討定期產前保健對此類患者母兒結局的影響，并分析護士如何通過健康教育指導的干預，來促進相關經產婦定期進行產前保健檢查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2013年12月本院收治的住院分娩、手術的早發型重度子癇前期患者45例，排除妊娠合并慢性高血壓、妊娠合并慢性腎炎、原發性的血管疾病等妊娠并發癥3例，實際討論病例共42例。根據孕產次、是否定期產前保健分組，A1組為定期產前保健的患者18例，A2組為未定期產前保健的患者24例；B1組為未定期產前保健的初產婦7例，B2組為未定期產前保健的經產婦17例。孕婦年齡21～44歲，均為單胎，其余一般資料如年齡、孕周及血壓等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準及產前保健

重度子癇前期的診斷根據《婦產科學》第7版中的相關診斷標準［2］確診，目前國際上尚無早發型重度子癇前期的界定標準，多數學者傾向于將孕34周前發病者稱為早發型重度子癇前期。定期產前保健是從確診早孕開始建冊保健，妊娠28周前每3～4周1次，28周后每2周1次，36周起每周1次，外院轉入患者中病歷明確記載有定期產前檢查者歸入定期產前保健組。

1.3 分析指標

孕婦的一般情況：孕婦孕產史，是否定期產前保健。孕婦的嚴重并發癥：產前子癇、胎盤早剝、HELLP綜合征、妊娠期糖尿病、肝腎功能受損、產后出血。圍生兒結局：死胎或死產，因病情嚴重而引產胎兒計算在內。

1.4 治療方法及臨床監測

入院時合并嚴重并發癥者（如出現子癇、胎盤早剝、死胎、HELLP綜合征等），經過對癥處理控制病情后及時終止妊娠。入院時不伴有嚴重并發癥的，行積極的期待治療，給予常規基礎護理、特級護理、飲食指導、藥物使用指導、安全教育、健康宣教及心理指導。藥物治療：① 解痙：首選硫酸鎂。靜脈給藥：首次負荷劑量25%硫酸鎂20mL加入生理鹽水250mL，1～2h內滴完；繼之25%硫酸鎂40mL加入生理鹽水500mL，滴速1～2g／h。每日總量10～15g；② 降壓：當收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，給予降壓藥拉貝洛爾、酚妥拉明、硝苯地平、鹽酸烏拉地爾 、硝酸甘油等，使血壓維持在收縮壓140～155mmHg，舒張壓維持在90～105mmHg。褚國強等［3］研究發現 ，維持中心靜脈壓60～70mmHg的基礎上，平均動脈壓下降20%基礎值，會改善胎盤循環阻力，提高臍血流量；③ 鎮靜：給予地西泮。若出現抽搐，應用冬眠藥物控制子癇抽搐；④促胎肺成熟：肌注地塞米松，5mg／d，連續使用2d。⑤抗凝補鈣治療：首選低分子肝素鈣，其對孕婦的凝血功能沒有顯著影響，但能改善高凝狀態，增強纖溶活性，改善多臟器血流灌注［4］，5000U／d，可使用到終止妊娠前24h。治療期間臨床監測包括：監測孕婦心率、呼吸、血壓，2h測1次，每日統計出入量、稱體質量和觀察水腫變化，每周查血常規、肝腎功能、電解質及凝血功能，根據情況檢查眼底，注意患者的頭暈、眼花等自覺癥狀。每2h監測胎心1次，每天予胎心監護1次，根據需要3～6d以B超監測臍動脈血流、羊水情況。

1.5 終止妊娠指征及方法

通過正確的評估，積極治療，嚴密監護，根據母兒的病情變化，必要時及時終止妊娠［5－6］。母親因素：① 血壓控制效果不好；② 子癇，在抽搐控制后2h可考慮終止妊娠；③ 嚴重HELLP綜合征；④ 肺水腫；⑤ 嚴重腎功能損害；⑥ 胎盤早剝；⑦ 持續性頭痛或視覺改變，子癇的前期表現。胎兒方面：① 胎兒監護反復出現遲發減速或重度變異減速；② 羊水指數≤2；③ 胎兒臍血流檢查出現舒張期缺失或反流；④B超示小于胎齡兒或胎兒停止生長。

1.6 統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 定期與未定期產前保健的孕婦妊娠結局比較

見表1。與未保健的孕婦預后比較，定期產前保健的孕婦并發癥發生率低，期待治療的時間長，死胎死產的發生率低。

表1 定期與未定期產前保健的孕婦妊娠結局比較（）［n（%）］

表1 定期與未定期產前保健的孕婦妊娠結局比較（）［n（%）］

與A2組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

死胎死產A1組（n＝18） 9（50.0）＊＊ 14.13±4.55＊ 1（5.6）＊＊A2組（n＝24）22（91.7） 8.67±3.15 11（45.8）組別 并發癥 期待治療時間／d

2.2 未定期產前保健的初產婦與經產婦妊娠結局比較

見表2。與未定期產前保健的初產婦比較，未定期產前保健的經產婦并發癥發生率高，病情嚴重，期待治療時間短，死胎死產發生率高。

表2 未定期產前保健的2組孕婦的妊娠結局比較（）［n（%）］

表2 未定期產前保健的2組孕婦的妊娠結局比較（）［n（%）］

與B2組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

死胎死產B1組（n＝7） 5（71.4）＊＊ 7.00±3.05＊ 1（14.3）＊＊B2組（n＝17）15（88.2） 4.24±1.80 8（47.1）組別 并發癥 期待治療時間／d

3 討 論

在早發型重度子癇前期病情的發展過程中，產婦的各臟器血液灌注持續下降，可誘發功能障礙，導致嚴重并發癥的發生，威脅產婦的生命安全［7－8］。胎兒離足月期較遠，發育越不成熟，過早結束妊娠會使圍生兒存活率降低。臨床通常在保證孕婦安全的情況下采取積極期待療法，以提高圍生兒的存活率［9］。本研究分析顯示，是否定期產前保健、及時發現病情并治療，對孕產婦嚴重并發癥的發生率、期待治療的時間、死胎死產發生率有顯著影響，尤其是經產婦患者。有研究［10］顯示，不定期產檢、無產檢也是發生重度子癇前期并發MODS的危險因素。對＞18周的孕婦進行MP妊高征監測配合化驗檢查，進行妊高征的篩查和臨床干預，可以大幅度降低妊高征的發生率，減輕妊高征患者的病情程度，降低孕產婦病死率和改善母兒的不良結局［11］。醫務人員要提高對子癇前期的警覺性，注意預警信號［12］。在定期產前保健的孕婦中有35.2%在重度子癇前期的臨床表現發生之前會出現一些預警信號，包括體質量突然增加及血壓的波動。雖然這些信號是非特異性的，但應給予足夠的重視，可縮短產前檢查間隔時間，以做到盡早發現重度子癇前期的患者。產科護士應重視對患有重度子癇前期的初產婦的健康指導。徐樹霞［13］研究顯示，重度子癇前期患者通過整體護理干預，做好健康宣教與心理指導，密切監測病情變化，能減少后遺癥并減低圍生兒的病死率。本研究顯示，未定期產前保健的產婦中初產婦占29%（7／24），經產婦占71%（17／24），2組產婦在期待治療天數及死胎死產的發生率上有顯著差異。分析原因，經產婦以往有順利的分娩經驗，往往導致其自以為掌握生育知識，不需要產前定期保健，直至出現血壓明顯升高并伴有胎盤早剝及神經系統癥狀才就診，此時病情已經很重，縮短了有效治療的時間。有資料［14］顯示，妊娠期高血壓患者的妊娠結局與妊娠次數相關，與初次妊娠相比，再次妊娠發生死產的風險增大，發生新生兒死亡的風險增大。有子癇前期病史的女性再次妊娠時，總體再發率為6.8%～14.7%；重度子癇前期的患者再發率高達50%［15］。所以對于患有重度子癇前期的初產婦，在出院時護士要加強相關健康知識的宣教，向產婦說明再次妊娠面對的風險，指導其有再次妊娠的意愿時，注意營養的補充，尤其是避免鈣、鋅、蛋白的缺乏。同時要在確診懷孕后，定期進行產前檢查，早期發現異常并干預，改善宮內環境，以延長期待治療的時間，提高圍生兒的存活率。此外，選擇入住有NICU的綜合性醫院，使早產兒得到好的救治，提高存活率。完善孕婦保健機制，加強農村孕婦的健康教育。有研究［16］發現，發生重度子癇－子癇的患者90.57%來自貧困農村，文化程度低、保健意識差及經濟條件差，對此應通過各種方式推廣健康教育，尤其在農村普及孕期健康檢查的重要性；此外，應完善生育保險制度，滿足低收入孕婦孕期保健的需要。

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