腋鞘剝除預防乳腺癌改良根治術后腋窩積液

李偉華，朱延朋

腋窩淋巴結清掃是乳腺癌改良根治術的關鍵環節，而腋鞘的剝離與否直接影響乳腺癌術后恢復時間、腋窩積液及引流量。現將筆者所在醫院2012年兩種手術方式的治療結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年在筆者所在醫院就診并行乳腺癌改良根治術的女性患者38例；年齡30～70歲，平均（51．47±9．65）歲。排除過度肥胖、過度消瘦及糖尿病等基礎疾病。隨機分為腋鞘剝除組（A組）23例，保留腋鞘組（B組）15例。

1．2 方法 A組在全麻下行乳腺癌改良根治術，電刀游離乳腺及腋窩皮瓣，暴露腋鞘，銳性分離并切開腋鞘，逐步結扎并將腋鞘完整剝除（上至腋窩頂，外至肱二頭肌），術后腋窩及前胸壁各放置乳膠引流管1根并接負壓引流，胸部彈力繃帶加壓包扎，分別記錄胸壁及腋窩的每日引流量、積液的發生、進展、愈后情況［1，2］。 待負壓引流的液體量低于 10ml／24 h［1］，直接拔除胸壁乳膠引流管，而腋窩引流管拔除后，沿竇道置入細導尿管［3］，繼續負壓吸引并繃帶包扎；隔日回撤導尿管1～2 cm（避免引流側孔外露），繼續觀察并記錄上述指標。B組手術同A組，術中保留腋鞘，電刀沿腋鞘周圍清掃脂肪組織及淋巴結，術后處理及觀察同A組。

1．3 統計學處理 所有數據采用SPSS17．0軟件處理，顯著性分析計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或校正t檢驗，P＜0．05 差異具有統計學意義。

2 結 果

A、B兩組年齡相比未見顯著性差異，提示兩組具有可比性。A組術后腋窩積液的發生率為4．3%，明顯低于B組的26．7%（P＜0．05）；A 組患者腋窩平均累計引流量、 置管時間、住院時間均顯著低于對照組。見表1。

3 討 論

乳房75%的淋巴液經胸大肌外側緣淋巴管流至腋窩淋巴結，進而流向鎖骨下淋巴結回流至靜脈，因而乳腺癌經淋巴結發生腋窩轉移的概率大大增加，故而乳腺癌根治術中，腋窩淋巴結的清掃至關重要，清掃是否徹底直接影響乳腺癌術后復發的概率、復發的速度及術后放化療的療效［4－6］。

皮下積液是乳腺癌改良根治術后的常見且難治的并發癥，國內報道發生率 6．2%～35%［7］，而國外 15．5%～35%［8］。 皮下積液以腋窩處最為明顯，臨床報道治療方法多種多樣，但仍難以避免積液發生［9－12］。綜合回顧以往資料及手術方法，筆者考慮腋窩積液原因［13］：①電刀的熱傳導，引起皮下脂肪變形并不斷液化；②腋窩脂肪被清除，皮膚與肌肉層之間的腔隙較大，短時間內兩種不同組織難以長合密切；③引流管阻塞、加壓處置不當；④淋巴滲漏：電刀封閉或結扎的細小淋巴管再次開放；⑤腋窩周圍血管暴露，加之術后持續負壓引流，導致腋窩血管通透性增加，血管外滲增多。

既往乳腺癌改良根治術，其腋窩部、胸肌、肩胛下、中央淋巴結的清掃范圍和方法基本一樣，但對外側（遠端腋鞘組）及尖淋巴結（近端腋鞘組）的清掃方法存在爭議；國內大多數醫院均沿腋鞘外緣清掃上述兩組淋巴結，而少數醫院則仍按原先傳統手術方式，銳性剝離腋鞘，一并清掃腋鞘內外的蜂窩組織及淋巴管［14］。

文獻報道，兩種清掃方法的效果不一。保留腋鞘組的積液發生率、引流量及術后并發癥明顯低于剝離腋鞘組，但筆者所在醫院采用分組比較結果與之相反［15］。本次入組38例患者，均常規電刀游離皮瓣并切除乳腺、清掃腋窩淋巴結，但保留腋鞘組的腋窩引流量及積液率明顯多于剝除腋鞘組，分析原因可能在于腋鞘的特殊結構。腋鞘系椎前筋膜向外下方延續，包繞腋血管及臂叢神經形成，腋鞘內密布腋窩的蜂窩組織，其中包括大量的細小淋巴管的回流路徑，這些淋巴管與外側密布的淋巴結相通。保留腋鞘組，電刀暫時切斷并封閉細小淋巴管，中等量的上述淋巴管及血管斷端縮入腋鞘內，導致周圍脂肪組織、皮膚難以徹底黏合、封閉淋巴管；術后24～72 h，上述淋巴管可重新開放，引起術后淋巴漏持續并積液發生。而腋鞘剝離組，銳性分離腋鞘的同時，已用電刀封閉或結扎淋巴管，當淋巴管再次開放時，由于腋鞘已經剝離，其內的腋血管、臂叢神經可以較好地與周圍組織黏合，避免了腋鞘的屏障保護，導致細小淋巴管漏的發生率及引流量顯著降低。加之采用筆者所在醫院序貫置管引流方法，兩組腋窩積液的發生率均明顯降低［3］。

表 1 兩組乳腺癌患者術后觀察指標（±s）

表 1 兩組乳腺癌患者術后觀察指標（±s）

注： 為 檢驗； 為 檢驗

組別 n 年齡（歲） 腋窩積液 腋窩平均累計引流量（ml） 置管時間（d） 住院時間（d）例數 %A 組 23 52．90±9．88 1 4．3 117．10±21．77 6．36±2．64 8．94±1．78 B 組 15 53．73±8．62 4 26．7 164．81±48．25 10．80±4．12 11．18±2．29統計量 1．96＊ 3．968＃ 45．251＊ 4．50＊ 10．42＊P 值 0．000 0．046 0．000 0．004 0．000

盡管乳腺癌改良根治術的手術技巧不斷改進，但術后皮下積液的發生仍難以避免。經驗證實：通暢引流、合理加壓包扎、持續負壓吸引及科學的拔管措施是預防皮下積液的關鍵［3，5，9］。而腋鞘內淋巴管的合理結扎或電凝則是從源頭上進一步降低術后皮下積液的發生。恰當的腋鞘蜂窩組織處理、合理通暢并序貫換管引流、適當的加壓包扎，可以預防腋窩積液率的發生、減少引流量，縮短住院時間，減輕醫患各自的負擔。

通過對照比較，筆者認為，乳腺癌改良根治術－腋鞘剝離可以大大降低術后腋窩積液率、減少引流量，其治療效果理想。

［1］胡清林，馬明坤，何澤友．乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死和皮下積液的防治體會［J］．現代中西醫結合雜志，2010，19（21）：2667－2668．

［2］孫 鈍，王麗環，孫 強．圍手術期管理對乳癌術后皮下積液防治的探討［J］．中國現代醫生，2010，48（8）：109－112．

［3］李偉華，朱延朋，尚紅剛．乳腺癌改良根治術后皮下積液的診治觀察［J］．中華乳腺病雜志（電子版），2011，5（5）：43，48．

［4］趙玉生，張吉發，藏宗晴．乳腺癌保乳術與改良根治術的腋窩淋巴結清掃方法分析［J］．中國醫藥，2007，2（5）：305－306．

［5］蔣孜明．乳腺癌術后皮下積液的預防［J］．中國醫學創新，2011，8（22）：177－178．

［6］李 涌，溫浙盛．乳腺癌改良根治術手術技巧對皮下積液的預防［J］．實用癌癥雜志，2009，24（4）：370．

［7］楊永久，李瑞平，胡震華．乳腺癌術后皮下積液的防治［J］．中國普通外科雜志，2005，14（4）：310－311．

［8］ Jain PK，Sowdi R，Anderson AD．Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer［J］．Br J Surg，2004，91（1）：54－60．

［9］李 坤，劉英姿，高會聰．乳腺癌術后皮下積液的相關因素與預防措施［J］．基層醫學論壇，2013，19（24）：2458－2459．

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［11］王慶華，趙 茜．穿刺置細管引流乳腺癌術后皮下積液22例療效分析［J］．中國醫藥指南，2010，8（25）：134－135．

［12］李偉華，朱延朋．乳癌術后不同引流方式對皮下積液的影響［J］．齊魯醫學雜志，2012，6（4）：473－475．

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［14］朱維繼，吳汝丹．實用外科手術學［M］．北京：人民衛生出版社，1996．28．

［15］黃黎明，田井琦，陳 巍．乳腺癌手術保留腋鞘的臨床意義探討［J］．中國醫師進修雜志，2010，33（18）：25－27．