雙蒂腓腸肌皮瓣在修復跟腱和皮膚缺損中的臨床研究

楊代

采用雙蒂腓腸肌皮瓣推進移位對小腿遠側的皮膚和跟健缺損治療已有臨床報道［1－4］，但腓腸肌皮瓣可以能修復的范圍和影響修復范圍因素仍尚缺乏詳細描述。在跟腱和皮膚損傷的手術治療方式中，采用雙蒂腓腸肌皮瓣治療不僅可以修復皮膚的缺損，還可以通過采用跟腱相同組織來重建跟腱功能，為一種較好的跟腱和皮膚缺損修復的手術方法。本文選取小腿跟腱和皮膚缺損患者共46 例，探討雙蒂腓腸肌皮瓣在修復跟腱和皮膚缺損中的臨床應用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009 年1 月至2013 年1 月我院收治的小腿跟腱和皮膚缺損患者46 例，其中男28例，女18 例;年齡6 ～42 歲，平均年齡(32.8±2.9)歲。創傷面積平均5.9 cm×7.6 cm，平均跟腱損傷長度6.0 cm。其中被摩托車或自行車夾傷22 例，砸傷16例，車禍損傷8 例。患者隨機分為試驗組和對照組，每組23 例。2 組患者在年齡、性別、創傷面積、跟腱損傷長度、受傷原因等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法試驗組患者采用雙蒂腓腸肌皮瓣修復，成功硬膜外麻醉后，常規地對新鮮創面行清創處理。皮瓣設計:皮瓣上端于胭窩的下側，下部至跟腱近處創面的邊緣，兩端至腓骨的外緣和脛骨的內緣。切取和修復皮瓣:于皮瓣上段作一切口，顯露腓腸肌外側頭，在兩頭間尋找比目魚肌和腓腸肌間隙，鈍性地將兩塊肌肉分開，在手指指引下從近至遠作皮瓣外端、遠端和內端切口。將皮瓣掀起，把腓腸肌外端肌腱性部分作“Z”字延長，將腓腸肌外端頭和內端頭的神經束、血管至脛神經和腘動靜脈處游離，已經游離的皮瓣則作VY 推進到遠端，推進腓腸肌腱部分后修復跟腱缺損，皮膚部分覆蓋創面。而對照組患者則采用傳統的手術方法治療，包括吻合血管組織移植、局部皮瓣轉移等［5，6］。

1.3 評價標準觀察和2 組患者手術時間、術后感染、跟腱及皮膚傷口的一期愈合、手術后6 ～18 個月的膝髁關節正常活動情況出院后再次發生跟腱斷裂和需二次手術情況。患者的手術時間和手術后感染率越低、一期愈合率和膝髁關節正常活動率越高，則說明臨床療效越好。

1.4 統計學分析應用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料采用確切概率檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術時間和術后感染情況比較試驗組患者手術時間少于對照組，但差異無統計學意義(P ＞0.05);而2 組患者的術后感染情況比較，試驗組患者術后感染率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者手術時間和術后感染情況比較 n=23

2.2 2 組傷口一期愈合和術后遠期膝髁關節正常活動情況比較2 組患者的跟腱和傷口一期愈合率、術后遠期膝髁關節正常活動率比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，試驗組患者的跟腱和傷口一期愈合率和術后遠期膝髁關節正常活動率均達，均明顯高于對照組患者(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者傷口一期愈合和術后遠期膝髁關節正常活動情況比較 n=23，例(%)

2.3 2 組出院后再次發生跟腱斷裂和需二次手術情況比較2 組患者的出院后再次發生跟腱斷裂率和需二次手術率比較，差異有統計學意義(P ＜0.05);試驗組患者的再次發生跟腱斷裂率和需二次手術率均明顯低于對照組(P ＜0.05)。見表3。

表3 2 組患者出院后再次發生跟腱斷裂和需二次手術情況比較n=23，例(%)

3 討論

跟部軟組織缺損修復的手術方式眾多，包括吻合血管組織移植、局部皮瓣轉移等［7－9］。其中吻合血管組織移植手術方法較復雜，其手術風險性一般較高，且患者的創傷亦較大，該術法的主要優點為可以同時修復跟腱創面和缺損，其解剖位置較為固定，在手術過程中操作較簡單、方便，供應血液的血管較為豐富，還有神經的支配功能，移植手術后患者的血運和肌力均不受影響，可以對跟腱缺損和皮膚缺損進行一次性修復，從而減少了二次手術，其最大優勢為患者術后效果佳、功能恢復好;而局部皮瓣轉移手術方法需二次手術，其給病人帶來兩次手術痛苦，且患者手術后的肌腱強度比較小，移植后肌腱需替代爬行再生，同時患者在手術后的抗感染能力亦較差，傷口愈合慢，出現再次斷裂的幾率也比較高。

有關雙蒂腓腸肌皮瓣V-Y 下移推進手術方式的臨床報道很多［10，11］，在行皮瓣切取手術過程中一定需注意下列幾個方面［12－15］:(1)于顯微鏡下將近端神經蒂和血管解剖，充分游離出神經和血管蒂部，做好皮瓣推進的基礎;(2)設計肌皮瓣時一定需注意遠側寬度要超過創面，這樣方可利于無張力行縫合;(3)在手術過程中游離肌皮瓣后，要先固定近端，在不影響血液供應情況下，最大限度地把腓腸肌新起點往遠側固定，這樣才可以調節肌肉張力的同時保護到血管;(4)使用會師法切取皮瓣，這樣可以縮短切取的時間，且安全性亦比較高;(5)手術后在屈膝和跖屈位以石膏固定，這樣利于恢復功能。

本研究結果顯示，2 組患者的術后感染情況比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，說明試驗組患者術后感染率明顯低于對照組患者(4.35% VS 21.74%);2 組患者的跟腱和傷口一期愈合率、術后遠期膝髁關節正常活動率比較差異均存在統計學意義(P ＜0.05)，試驗組患者的跟腱和傷口一期愈合率和術后遠期膝髁關節正常活動率均達100%均明顯高于對照組患者(P ＜0.05);2 組患者的出院后再次發生跟腱斷裂率和需二次手術率比較差異均存在統計學意義(P ＜0.05)，試驗組患者的再次發生跟腱斷裂率和需二次手術率均明顯低于對照組(P ＜0.05)。

綜上所述，采用雙蒂腓腸肌皮瓣修復跟腱及皮膚缺損的臨床效果佳、安全性高、簡單易行，且不需二次手術，值得臨床推廣。

1 楊軍，徐永清.雙蒂胖腸肌皮瓣下滑修復跟鍵及皮膚缺損的應用解剖學.中國臨床解剖學雜志，2005，23:31-34.

2 侯春林，曾炳芳主編.骨科疑難病癥手術病例精編.第1 版.濟南:山東科技出版社，2002.4-6.

3 Linton PC.The combined medial and lateral gastrocnemius museuloeuraneous V-Y island advancement flap.Plast Reconstr Surg，1982，70:490-493.

4 Fan QS，Guo DL，Wei CY，et al.Microsurgery repair of the simultaneous defects of Achilles tendon and the posterior skin.Chin J Microsurg，1994，17:94-95.

5 周祥吉，范啟申.顯微外科最新進展.中國矯形外科雜志，2002，10:1214.

6 荊浩，沈小松，葛寶豐，等.小腿后側腓腸皮瓣修復下肢刨傷性軟組織缺損23 例.中國骨與關節損傷雜志，2005，20:277.

7 楊慶健，邵新中，劉寧，等.跟腱斷裂術后皮膚缺損的治療.河北醫藥，2013，35:1170-1171.

8 劉敏池，付志民，馬穎，等.聯合大隱靜脈移植游離背闊肌肌皮瓣修復足跟部軟組織缺損術的護理體會.河北醫藥，2011，33:1276-1277.

9 董瑞一，趙紅芳，田德虎，等.羊膜包裹對兔同種異體跟腱移植愈合的影響.河北醫藥，2013，35:2090-2092.

10 Kramers-de Quervain IA，Lauffer JM，Kach K，et al.Functional donorsite morbidity during level and uphill gait after a gastrocnemius or soleus muscle-flap procedure.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83:239-246.

11 Kramers QIA，Lauffer JM，Kach K.Functional donor-site morbidity during level and uphill gait after agastrocnemius or soleus muscle-flap procedure.Plast Reeonstr Surg，2001，11:23-27.

12 Tsetsonis CH，Kaxira OS，Laoulakos DH，et al.The arterial communication between the gastrocnemius muscle heads:a fresh cadaveric study and clinical implications.Plast Reconstr Surg，2000，105:94-98.

13 Tsetsonis CH，Kaxira OS，Laoulakos DH，et al.The venous communication between the gastrocnemius muscle heads.Plast Reconstr Surg，2000，105:1357-1360.

14 Tsetsonis CH，Kaxira OS，Laoulakos DH，et al.The inferiorly based gastrocnemius muscle flap:anatomic aspects.Plast Reconstr Surg，2000，106:1312-1315.

15 Cope C，Lee K，Stern H，et al.Use of the vascular closure staple clip applier for microvascular anastomosis in free-flap surgery.Plast Reconstr Surg，2000，106:107-110.