認知行為訓(xùn)練對ICU 護士預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的護理研究

蔡凱芳 王小梅 劉俠 雷小紅 詹先萍 唐雪花 周菁

ICU 是各種急危重癥和手術(shù)后患者為了監(jiān)護病情、及時救治的重要場所。呼吸機作為ICU 常見的輔助治療儀器，廣泛用于各種呼吸衰竭或為麻醉及手術(shù)后提供呼吸支持。呼吸機相關(guān)性肺炎是此類機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為9%～70%，病死率為33%～71%，1/3 的患者可因肺炎直接導(dǎo)致死亡［1］。有文獻報道，國內(nèi)基層醫(yī)院的ICU 護士對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎護理的認知欠缺，專業(yè)技能不夠完善［2，3］。因此，為了提高ICU 護士的預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的能力，進行認知行為訓(xùn)練具有一定作用。筆者應(yīng)用認知行為訓(xùn)練對ICU 護士進行預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的科學(xué)化、規(guī)范化管理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在ICU 工作的護理人員146 名，其中男37 名，女109 名;年齡22 ～45 歲，平均年齡(33±6)歲。22 ～30 歲72 名，31 ～45 歲74 名，均來自三級醫(yī)院。文化程度:中專26 名，大專61 名，本科及以上59 名。職稱:護士64 名，護師40 名，主管護師42名。工作年限:1 ～20 年，平均(8±4)年;其中1 ～3 年36 名，3 ～10 年61 名，11 ～20 年49 名。

1.2 方法查閱大量文獻，設(shè)計調(diào)查問卷表。對所有護士進行問卷調(diào)查，分析不同年齡、文化程度、職稱、護

齡的護士對呼吸機相關(guān)肺炎的了解程度和阻礙護士認識呼吸機相關(guān)性肺炎的主要因素。研究小組于2012年1 月針對護士的不同層次特點進行預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的認知行為訓(xùn)練。訓(xùn)練時間3 個月。將2012 年6 月至2013 年8 月行機械通氣治療的ICU 重癥患者163 例作為觀察組，實施認知行為訓(xùn)練前的2010 年10月至2011 年12 月行機械通氣治療的ICU 重癥患者174 例作為對照組，觀察護士認知行為訓(xùn)練前后呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機械通氣時間和治療時間。

1.2.1 認知行為訓(xùn)練內(nèi)容

1.2.1.1 認知行為評估:認知行為評估是對護士進行的初步能力判斷。通過認知行為評估可以判斷不同年齡、文化水平程度、職稱、護齡的護士對呼吸機相關(guān)性肺炎的了解程度及阻礙其正確實施預(yù)防護理的原因。本研究主要通過進行調(diào)查問卷的方法進行評估。

1.2.1.2 認知重建:認知重建的目的是對護士的思維、信念和態(tài)度等固有模式進行校正，使護士認識到自己想法的不妥之處，并重建認知系統(tǒng)。首先建立護士檔案，進行認知行為評估后將不同層次、級別的護士分別歸類，然后針對每個層次的護士分別進行預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎態(tài)度的錯誤糾正，針對錯誤認知行為及時處理，改變其不良思考、行為。監(jiān)督人員對護士提出的質(zhì)疑給予正確回應(yīng)，培訓(xùn)結(jié)束后再將所有參加的護士集中進行提問，確保所有護士均得到有效的認知重建［4，5］。

1.2.1.3 行為重建:行為重建是在認知重建的基礎(chǔ)上進行的操作技能的糾正。相對于認知重建來說，行為重建需要更多的精力，而年齡小、文化水平程度低、職稱低、護齡短的護士需要付出更多的努力才能達到行為重建的目的。由督導(dǎo)小組制定規(guī)范操作實施表格，將不同層次的護士分組，每組5 名，1 名為組長，組織本組人員根據(jù)操作規(guī)范實際演練，演練結(jié)束后由組長進行考核，考核結(jié)束后由重建監(jiān)督人員組織整體技能比賽。比賽可設(shè)置獎品等獎勵措施，進一步激勵參加護士的積極性，加強行為重建的效果。

1.2.1.4 認知行為干預(yù)效果評價:效果評價是認知行為訓(xùn)練的最后階段，只有進行效果評價才能查漏補缺，確保每位護士都達到認知行為訓(xùn)練的最佳效果。本研究通過理論筆試考核和技能操作考核進行評價。評價結(jié)束后根據(jù)護士的成績再次進行有針對性的個別處理，使每個護士都能達到及格水平。效果評價是ICU護士對患者實施規(guī)范化、標準化的護理規(guī)范方法。以較強的專業(yè)能力為危重癥患者提供高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的最終防線［6］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SSPS 16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同層次ICU 護士對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的了解程度年齡越大、文化水平程度越高、職稱越高、護齡越大的護士，對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的了解程度越高，于同組其他層次的護士比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 不同層次ICU 護士對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的了解程度 例(%)

2.2 阻礙不同層次護士認識呼吸機相關(guān)性肺炎的主要因素年齡越小、文化水平程度越低、職稱越低、護齡越短的護士，在科室沒有操作流程墻報或強化學(xué)習提醒、缺乏操作規(guī)范性和嚴謹性、缺乏責任感、工作懈怠、對護理內(nèi)容不熟悉、沒有參加過專業(yè)知識的培訓(xùn)、無菌操作不嚴格、工作量大造成粗心、忽略必要操作等方面不完善的例數(shù)越多，于同組其他層次的護士比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 訓(xùn)練前后呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機械通氣時間和治療時間比較通過對護士進行預(yù)防呼吸性相關(guān)肺炎的認知行為訓(xùn)練，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯降低，患者的機械通氣時間和治療時間明顯縮短，2 組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表2 阻礙不同層次護士認識呼吸機相關(guān)性肺炎的主要因素 例(%)

表3 訓(xùn)練前后呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機械通氣時間和治療時間比較

3 討論

認知行為理論作為一種以精神分析和行為療法為基礎(chǔ)的新型心理治療方法受到國內(nèi)學(xué)者的重視，是幫助患者減少不良事件造成的負性情緒和應(yīng)激反應(yīng)，重建認知，矯正不良行為的有效手段［7］。但是隨著認知行為理論的廣泛應(yīng)用，認知行為理論逐漸擴展到護理人員和其他醫(yī)務(wù)人員的范圍。對護理人員的認知行為訓(xùn)練是通過改變護理人員不恰當?shù)恼J知方式，挖掘護理人員對自我角色和職業(yè)內(nèi)容的不正確認知，針對根本原因進行對應(yīng)的認知行為糾正方式，從而更好、更準確、更專業(yè)的指導(dǎo)患者，幫助患者盡快恢復(fù)健康。

護士對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的主要阻礙因素是科室沒有操作流程墻報或強化學(xué)習提醒、護士缺乏操作規(guī)范性和嚴謹性、缺乏責任感、工作懈怠、對護理內(nèi)容不熟悉、沒有參加過專業(yè)知識的培訓(xùn)、無菌操作不嚴格、工作量大造成粗心、忽略必要操作等，并且通過研究發(fā)現(xiàn)年齡越小、文化水平程度越低、職稱越低、護齡越短的護士，出現(xiàn)以上阻礙因素的例數(shù)越多;年齡越大、文化水平程度越高、職稱越高、護齡越大的護士，對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的了解程度越高，這可能與工作時間較長具有一定經(jīng)驗，且具有良好的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)素質(zhì)、能夠做到嚴格要求自己、善于學(xué)習有關(guān)，而年齡越小、文化水平程度越低、職稱越低、護齡越短的護士由于本身經(jīng)驗不足、遇到問題處理問題的能力有待提高，專業(yè)基礎(chǔ)不扎實等原因?qū)е聦︻A(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的了解程度不夠深入。

本研究結(jié)果表明，通過對護理人員進行預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的認知行為訓(xùn)練，進行認知行為的糾正和培訓(xùn)，ICU 患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯降低，患者的機械通氣時間和治療時間明顯縮短，2 組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。說明認知行為訓(xùn)練能夠?qū)Σ煌瑢哟巍⒓墑e的ICU 護士進行專業(yè)培訓(xùn)，達到減少呼吸機相關(guān)性肺炎的作用，尤其是作為低年資護士，能夠更好的學(xué)習預(yù)防措施，縮短與高年資護士的差異［8］，確保有效落實預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防護理。

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3 廖惠娟.基層醫(yī)院ICU 護士預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎知識認知調(diào)查.實用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13:124-125，133.

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