關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療

張德洪 許建中

[摘要] 目的 研究探討關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折微創(chuàng)治療的療效觀察。方法 將在該院治療的48例脛骨平臺骨折患者，在關(guān)節(jié)鏡輔助下開展脛骨平臺骨折微創(chuàng)治療。骨折通過Schatzker進(jìn)行分型，其中I型18例，II型15例，III10例，IV5例，手術(shù)前給患者拍片、三維螺旋CT重建、分型，手術(shù)時在關(guān)節(jié)鏡輔助下線在骨折復(fù)位的旁側(cè)小切口螺釘、支撐小鋼板固定，之后處理半月板、軟骨和韌帶等合并損傷，術(shù)后復(fù)健內(nèi)容為鍛煉（早期）、負(fù)重（晚期）。結(jié)果 43例患者術(shù)后出院后，經(jīng)過5～28個月隨訪，其骨折愈合滿意度高，關(guān)節(jié)功能通過lysholm評分，優(yōu)良率達(dá)到了93.75%，且無并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療，其臨床效果好，患者滿意度高。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)治療；脛骨平臺；骨折；關(guān)節(jié)鏡

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（b）-0034-02

脛骨平臺骨折作為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般都伴隨著韌帶、半月板、軟骨等關(guān)節(jié)機(jī)構(gòu)損傷，脛骨平臺骨折的治療關(guān)系著患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，出現(xiàn)問題不僅加重患者的疼痛感、加重病情，還會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙，因此其有效治療是十分重要的。為研究探討關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折微創(chuàng)治療的療效觀察，2007—2012年在該院治療的48例脛骨平臺骨折患者，在關(guān)節(jié)鏡輔助下開展脛骨平臺骨折微創(chuàng)治療，取得了較好的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院治療的48例脛骨平臺骨折患者，其中男25例，女23例，年齡在21～72歲之間，平均年齡42歲。均為新鮮閉合性骨折。導(dǎo)致?lián)p傷的原因，其中車禍造成20例、跌傷12例、高處墜落12例、重物砸傷5例。骨折通過Schatzker進(jìn)行分型，其中I型18例，II型15例，III10例，IV5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備要對患者做好詳細(xì)的體檢，并販毒案患者的腓總神經(jīng)和重要血管是否有受損情況的發(fā)生。并且手術(shù)前給患者照X光片、三維螺旋CT重建、分型。手法復(fù)位之后用長腿石膏托固定并抬高從而使肢體消腫，其中有軟骨組織腫脹患者要進(jìn)行根骨牽引治療。在患者受傷到手術(shù)期間大約平均6 d。

1.3 手術(shù)方法

首先，利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行輔查。對膝關(guān)節(jié)展開檢查并清理有的積血或碎片，然后觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)的具體要求情況，有半月板損傷或是軟骨碎片予以切除或摘除。其中若是存在交叉韌帶體部完全斷裂，留到II期重建。脛骨平臺骨折處關(guān)節(jié)能在牽開半月后顯示，觀察損傷的情況，如關(guān)節(jié)面塌陷的深度和范圍，或是部分骨折塊移位后的程度和方向。其次，進(jìn)行骨折復(fù)位和內(nèi)固定，根據(jù)每個患者具體骨拆位置的不同，取前外側(cè)或者是前內(nèi)側(cè)后上至簽下的斜形切口，大約為3 cm，根據(jù)不同分型展開不同固定方法，如I型患者骨折采用手法擠壓復(fù)位，用2枚克氏針進(jìn)行臨時固定，之后將解剖型鋼板從切口插入，并置于估摸外然后用螺絲固定，并通過關(guān)節(jié)鏡尖刺復(fù)位狀況[1]；第三，對于側(cè)副韌帶和腓總神經(jīng)損傷的處理，進(jìn)行內(nèi)固定后，觀察側(cè)副韌帶的緊張感，對有明顯松弛的病例進(jìn)行I期修復(fù)。對于有腓總神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行I期探查并做松解治療[2]。第四，進(jìn)行術(shù)后處理。術(shù)后處理分為兩種，一種是無交叉韌帶損傷、術(shù)后穩(wěn)定，第3天開始膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、第2周開始拄拐不負(fù)重行走；對于有交叉韌帶損傷、術(shù)后不穩(wěn)定的，給長腿石膏托固定，1個月后拆除開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。所有患者術(shù)后3個月經(jīng)拍片現(xiàn)實(shí)愈合情況滿足負(fù)重，開始逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)節(jié)功能通過lysholm評分，通過對跛行、支撐、交索、疼痛、腫脹、穩(wěn)定度、爬樓梯和下蹲等內(nèi)容的評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，超過90分為優(yōu)秀、80分為良好、60分以下為較差，并觀察期有無并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結(jié)果

43例患者術(shù)后出院后，經(jīng)過5～28個月隨訪，其骨折愈合滿意度高，經(jīng)X光線檢查得到確認(rèn)顯示關(guān)節(jié)面平整、平臺寬度恢復(fù)。而且關(guān)節(jié)功能通過lysholm評分，膝關(guān)節(jié)活動力恢復(fù)情況好，優(yōu)良率達(dá)到了93.75%，且無并發(fā)癥，如皮膚壞死、關(guān)節(jié)內(nèi)組織感染、傷口延遲愈合、下肢血栓、骨筋膜間隔綜合征等情況發(fā)生，而且在隨訪過程里也沒有觀察出現(xiàn)了創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻畸形的情況發(fā)生，患者經(jīng)過幾個月到是幾個月的恢復(fù)，狀況整體良好。

3 討論

微創(chuàng)治療是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的一種新型治療手段，它和傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)勢在于其手術(shù)治療創(chuàng)口小，手術(shù)中出血少，而且術(shù)后病人的疼痛感清、恢復(fù)快，疤痕也比較細(xì)并能較好的修飾，可以說越來越受到醫(yī)生、病人和家屬的歡迎。而現(xiàn)今發(fā)達(dá)的科學(xué)技術(shù)也為微創(chuàng)治療提供了有力的技術(shù)保障，像關(guān)節(jié)鏡就屬于光學(xué)設(shè)備的一種，除此還有如X光機(jī)、CT等一些其他電子設(shè)備。

關(guān)節(jié)鏡是用來觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5 mm左右的一種棒狀光學(xué)器材，是輔助醫(yī)生診治關(guān)節(jié)疾患的重要工具，起著“內(nèi)窺鏡”的作用。使用關(guān)節(jié)鏡能看到關(guān)節(jié)內(nèi)幾乎到所有的部位狀況，甚至比切開看的更加詳細(xì)全面，而且經(jīng)過放大的圖像，提升了觀察質(zhì)量的準(zhǔn)確性，對于一些關(guān)節(jié)疾病，輔助手術(shù)有著十分重要的意義，并發(fā)癥少有、安全性高、治療徹底等優(yōu)勢決定了其特殊地位。

脛骨平臺骨折可以說是在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最為常見的骨折之一，膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊或是墜落造成的壓縮暴力等都可能會導(dǎo)致脛骨髁骨折。因?yàn)槊劰瞧脚_骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此對于脛骨平臺骨折的處理和預(yù)后要極其小心，關(guān)系著患者關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù)，而且脛骨平臺骨折都會伴隨關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或者是半月板的損傷，因此診斷的正確性極其重要，不然所造成的膝關(guān)節(jié)畸形、力線和穩(wěn)定問題，使患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙[3]。

現(xiàn)今，對于脛骨平臺骨折的治療理念和技術(shù)都在持續(xù)更新[4]，從骨折的內(nèi)固定到生物學(xué)固定就是現(xiàn)今骨科發(fā)展的新方向。像該研究提到的在關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切口并結(jié)合空心螺釘固定為主的微創(chuàng)治療就有著諸多的優(yōu)勢。①關(guān)節(jié)鏡的輔助提供了良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，能立體直觀的了解關(guān)節(jié)內(nèi)每個結(jié)構(gòu)的損傷情況，從而確定下一步的治療方案；②可以大致保證骨折的復(fù)位，還能應(yīng)用探針等其他醫(yī)療器械從中協(xié)助骨片的復(fù)位[5]；③能直接觀察固定的螺釘是否進(jìn)入到了關(guān)節(jié)腔內(nèi)，從而知道螺釘?shù)倪M(jìn)針方向和擰入時的松緊程度；④有效清除脫落的軟骨片、骨片和半月板碎片；⑤同時對患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的其他損傷病變進(jìn)行處理；⑥能反復(fù)沖洗，從而去除凝血塊、纖維素深處及骨軟骨碎屑；⑦整臺手術(shù)患者創(chuàng)口小，不用剝離估摸，對骨折供血問題影響較小；⑧手術(shù)中關(guān)節(jié)腔基本不暴露，所以感染機(jī)會較小，能利于患者的術(shù)后功能恢復(fù)；⑨并發(fā)癥少，患者住院的時間也減少，對于患者的心理有著良好的慰藉作用。

當(dāng)然并不是所有的脛骨平臺骨折都適用關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)。它有其相應(yīng)的手術(shù)指標(biāo)，比如說是不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)有其他結(jié)構(gòu)的損傷、骨折移位或塌陷超過了5 mm等。而關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)也存在著一定的局限性，比如說它需要手術(shù)的醫(yī)生具有熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，而且在探查時，如果對患者的患肢保護(hù)不當(dāng)，還有可能造成并無移位的骨折產(chǎn)生分離狀況，醫(yī)生要小心應(yīng)對。

綜上所述，現(xiàn)今關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺骨折的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)較為成熟，可以進(jìn)一步研究關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)在關(guān)節(jié)骨折方面的應(yīng)用，從而拓展其功用。

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（收稿日期：2013-11-27）