同種異體皮質骨板在股骨翻修中的應用

傅東明 牟傳勇 周長明

[摘要] 目的 分析全髖關節翻修中股骨遠端骨質缺損應用同種異體骨板的方法。方法 分析自2008—2012年中15例髖關節翻修患者應用了同種異體皮質骨板，AAOS分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。術后平均隨訪12個月，采用Harris評分及X線分析。結果 15例患者Harris 評分由術前平均43分，提高至76分，X線片示所有患者異體骨與宿主骨融合良好，術后功能恢復良好，無一例下沉、松動、感染。結論 同種異體皮質骨板在髖關節翻修中股骨缺損中的使用是一種行之有效的方法。

[關鍵詞] 關節翻修；骨板；髖關節；同種異體骨

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）02（a）-0031-02

目前，隨著人工全髖關節置換術的發展，手術技術的成熟，越來越多的人樂于接受關節置換這一手術方式，甚至逐漸成為治療髖關節疾病的終極方法。但是隨之而來的是術后假體的感染、松動、髖臼磨損、假體周圍骨折等問題使我們不得不面對和接受越來越多的關節翻修，關節翻修的困難又成為骨科醫生面臨的挑戰。其中，股骨側的缺損用傳統的重建技術比較困難，在這種情況下，2008—2012年間，選取該院收治的15例患者利用同種異體皮質骨板配合假體翻修股骨遠端骨缺損，收到了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病例共15例，15髖，其中男9例，女6例，年齡55～78歲，平均年齡69歲。全髖關節置換術后為6～18年，平均11.3年。翻修時間自2008年5月—2012年3月，初次行全髖關節置換原因：5例類風濕性關節炎，6例股骨頭缺血性壞死，4例股骨頸骨折，所用切口為9例SP切口，6例外側切口，翻修時均采用后外側入路。翻修原因：關節疼痛、活動障礙，X片顯示假體松動、下沉。15例關節初次置換均使用生物壓配型髖臼及非骨水泥固定股骨假體。AAOS分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。入院時Harris評分：27～71分，平均43分。

1.2 手術方法

該組所有病例均采用后外側入路，取側臥位，切口起自髂后上棘外側，沿臀肌纖維走向外下，經大轉子后緣，順股骨干延向遠端，切口長約25～30 cm，切開髂脛束，鈍性分離臀部及股骨近端肌肉，切開大粗隆后側的黏液囊和脂肪，注意保護坐骨神經，從近至遠依次切斷上、下孖肌、閉孔內肌及梨狀肌在股骨大粗隆后方的附著，將肌肉牽開，顯露后關節囊。縱弧形切開后關節囊，顯露假體，內收內旋髖關節，向后脫出人工假體。先取出股骨假體，清理髖臼及股骨近端及髓腔內增生軟組織，用髓腔銼和刮勺清理股骨髓腔（一定要清理干凈增生的骨質，以免再次置入假體時假體遠端呈松動時的外翻位）。觀察髖臼有無松動及假臼的位置和角度，必要時取出髖臼，打壓植骨，安裝翻修髖臼。安裝股骨翻修假體（生物型或水泥型都要使用加長矩形柄），測量假體遠端在骨髓腔中的大概位置，于外側剝離肌肉，骨膜下剝離，顯露股骨近端骨干。以股骨假體遠端為中心，于股骨外側放置一塊制備好的同種異體皮質骨板（長15 cm寬3 cm厚2.5 mm），并用捆綁帶或鈦纜2～3道固定。再行股骨假體柄的插入，打實打緊。生物型假體遠近端行顆粒骨植骨填塞或結構骨移植。術中有必要行C臂透視，觀察假體位置。術后15例患者均得到隨訪，隨訪時間12～29個月，平均隨訪17個月。隨訪方式有復診、電話隨訪及家庭訪問。

1.3 療效標準

術后我們用Harris髖關節評分標準[1]觀察患者翻修前后的各項指標，包括疼痛、功能、關節活動范圍及畸形，并攝X線片，觀察和判斷異體皮質骨板與宿主骨融合情況。分別于術后1個月、3個月、5個月、9個月、12個月拍攝X光片，超過12個月每隔3個月復查、拍片。

2 結果

該組手術時間為150～220 min，平均195 min。術中出血量800～1 200 mL，平均1 050 mL。術后引流350～700 mL，平均560 mL。15例髖中有4例將股骨假體固定改為骨水泥固定，有2例因過小的髖臼前傾角而重新翻修髖臼。15例髖中有7例因假體松動而造成假體遠端外翻，翻修時予以糾正。15例患者于術后9～15個月（平均12個月），植入的異體皮質骨板與宿主骨融合，假體無松動、移位、下沉，無一例出現感染。15例患者有13例疼痛消失，2例疼痛明顯緩解，但表示疼痛可耐受，不影響工作和生活。15例患者術后1周均可部分負重行走，6個月后均可棄拐行走，且連續步行可持續不少于30 min，距離不短于500 m。該組15例病例無一例出現異體皮質骨板骨折、吸收、骨不連、感染、免疫排斥等并發癥。術后Harris評分65～89分，平均76分。

3 討論

人工髖關節翻修是一種風險大、難度高、技術和設備條件要求非常高的復雜手術，翻修的目的在于解除疼痛、恢復髖關節功能。翻修手術較初次手術復雜，術前要有充分的思想準備及周密的術前方案，充分估計術中可能遇到的困難及解決方案，充分計劃手術的詳細步驟，充分準備應對這些困難所能使用的器械及工具。黃相杰等[2]報道一組病例，認為初次關節置換失敗原因與假體松動、脫位、折斷破碎和術后感染有關。而該組15例患者均為初次關節置換后出現假體松動，而骨折、感染病例尚未進行皮質骨移植翻修。

目前國內外關于髖臼和股骨側骨缺損的分類方法很多，其中最常用的是1989年美國AAOS提出的分類標準。該分型方法容易理解和掌握，對手術方法有重要的指導價值。該組15例患者股骨側骨缺損按AAOS分型Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。目前Ⅱ型及Ⅲ型股骨骨缺損主要有以下幾種治療方法：①使用特殊假體；②異體或自體植骨，重建股骨皮質；③鈦網加顆粒骨嵌壓植骨技術。上述的方法都有各自的優缺點，且存在爭議[3]。使用特殊假體往往是股骨遠端假體柄固定非常牢固，容易出現應力遮擋，造成股骨近端骨萎縮、骨吸收，從而造成假體下沉。鈦網加顆粒骨嵌壓植骨對技術要求高，手術時間長，出血多，而且需特殊器械，手術費用高。毛賓堯等人[4]采用大塊異體骨和混合顆粒骨移植對人工全髖關節置換術后股骨嚴重骨缺損翻修重建取得良好的療效。但毛賓堯等人植骨位置大多在股骨近端及遠端髓腔內，該研究采用的是在髓腔內植入顆粒骨，在假體遠端髓腔外捆綁異體皮質骨板，在穩定性上更優于前者，而且行關節翻修此類手術的患者大多年齡較大，身體條件較差者則不能耐受創傷大、手術時間長、出血多的手術，所以就要求我們既要固定牢固，又要把手術簡單化。左健等人[5]分析總結了近20年有關同種異體骨移植在各種骨科疾病中應用，得出同種異體骨移植誘發的免疫排斥反應相對較小，在臨床上得到廣泛應用的結論。該研究更是利用這一特點，15髖均采用同種異體皮質骨板包裹捆綁加顆粒骨植骨，同時配合加長矩形柄的股骨假體進行翻修，生物型假體用的是全涂層表面微孔加長矩形柄，均取得了良好的效果，手術平均時間195 min，術中平均出血1 050 mL，15例病例中13例疼痛消除，2例明顯緩解，術后無一例發生免疫排斥反應。我們采用的是經過滅活處理過的同種異體皮質骨板（長15 cm，寬3 cm，厚2.5 mm），具有很高的力學強度和骨誘導能力，從而使患者既能早期負重行走，又能使宿主骨和移植骨很快地融合。該組15例患者于術后9～15個月（平均12個月），植入的異體皮質骨板與宿主骨融合。生物型假體股骨髓腔內則用顆粒骨植骨，增加假體穩定性，加快骨長入。劉好源等人提出，在植骨過程中，顆粒骨要盡量的夯實，這樣能有效防止髖內、外翻[6]。該研究認為，雖然異體皮質骨板能夠為宿主骨提供強大的外在支撐力，但這種支撐力對宿主骨來說只是存在于外部，相當于一個外固定架的作用，內部基礎不牢勢必造成翻修的失敗。所以該研究結果要求，在股骨假體柄打入過程中，一定要對植入的顆粒骨造成自內向外的擠壓，將假體柄牢牢地與顆粒骨充分接觸，二種力量缺一不可。所以林博廣也認為在髖關節翻修術中，應用同種異體骨修復骨缺損，為假體提供可靠的、充分的支撐，已成為必要的技術手段[7]。

全髖關節翻修的目的是通過建立假體-宿主骨一體化來提供關節穩定性，通過假體耐久性為患髖提供骨與周圍軟組織長期重塑的條件，恢復患肢的長度和運動能力，以確保最好的生活質量。該研究總結并提供了一種異體骨板使用的方法，能有效消除和緩解關節疼痛，恢復關節功能，具有很高很實用的臨床使用價值，但隨訪時間尚短，以待長期隨訪繼續觀察。

[參考文獻]

[1] 呂厚山.現代人工關節外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006.

[2] 黃相杰，劉德忠，姜紅江.人工髖關節翻修術72例探討[J].中華關節外科雜志：電子版，2010（6）：69-73.

[3] 查振剛，劉寧，姚平，等.骨移植在人工髖關節股骨側假體翻修中的應用[J].南方醫科大學學報，2007，27（9）：1419-1420.

[4] 毛賓堯，李新春，司全明，等. 大塊異體骨和混合顆粒骨移植在嚴重骨缺損股骨柄翻修術中的應用[J].中華關節外科雜志，2011（1）：15-17.

[5] 左健，康建敏，潘樂. 同種異體骨移植用于骨缺損修復的應用現狀[J].中國組織工程研究，2012，4（29）：3395-3399.

[6] 劉好源，黃哲元，黃建明，等.改良打壓植骨技術在股骨假體翻修術中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，2（15）：175-177.

[7] 林博文，黎偉凡，王華，等. 異體骨移植在髖關節翻修術中應用的10年隨訪[J].中華關節外科雜志：電子版，2012，6（4）：22-25.

（收稿日期：2013-12-13）