小劑量右美托咪定聯合舒芬太尼PCIA對老年髖部骨折患者術后譫妄的影響

徐知菲++唐在榮++姚娟++金峰

[摘要] 目的 觀察小劑量右美托咪定聯合舒芬太尼靜脈自控鎮痛（PCIA）對老年髖部骨折患者術后譫妄的影響。方法 選擇腰-硬聯合麻醉下擇期行髖部骨折手術老年患者60例，年齡65～80歲，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分為右美托咪定聯合舒芬太尼鎮痛組（D組）和舒芬太尼鎮痛組（S組），每組30例。分別于術后6、12、24和48 h采用VAS疼痛評分法進行鎮痛評分，并于術前1 d、術后第2、4、6天采用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）及譫妄評定法（CAM）對患者精神狀態進行評估。 結果 兩組患者術后各時點 VAS 評分均≤4 分，兩組鎮痛評分無統計學差異；D組鎮痛泵自控給藥次數少于S組（P<0.01）；D組第2、4、6 天 MMSE評分高于S組（P<0.05），CAM譫妄評估D組2例，S組8例（6.7% vs 26.7%）（P<0.05）；兩組患者均無呼吸抑制現象。結論 小劑量右美托咪定聯合舒芬太尼用于老年髖部骨折手術患者PCIA鎮痛、鎮靜效果滿意，可降低老年患者術后譫妄的發生率。

[關鍵詞] 右美托咪定；老年患者；自控鎮痛；術后譫妄

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0052-03

隨著人口老齡化，約25%～30%的老年人需接受各種手術治療[1]，術后認知功能紊亂（postoperative cognitive disorder，POCD）則為老年患者常見的神經系統并發癥[2]，而術后譫妄常急性發病，不僅使患者住院時間延長、醫療耗費增加，并可嚴重影響患者術后身心健康及功能恢復，甚至導致患者死亡。在非心血管手術中，髖關節手術后發病率可高達13%～60%。高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定具有鎮靜催眠、鎮痛、抑制交感神經活性以及無呼吸抑制等藥理特性，并具有潛在的神經保護作用[3，4]。本研究以小劑量右美托咪定聯合舒芬太尼靜脈術后自控鎮痛（PCIA），觀察其對老年髖部骨折患者術后譫妄的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院醫學倫理委員批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇本院2013年8月～2014年3月于腰-硬聯合麻醉下擇期髖部骨折手術老年患者60例，其中半、全髖關節置換術者43例，股骨粗隆切開復位內固定者17例；年齡65～80歲，ASAⅠ或Ⅱ級，男32例，女28例，排除嚴重心血管疾病、心動過緩（<55次/min）、房室傳導阻滯者；長期服用β 受體阻滯劑、鎮靜鎮痛劑及抗抑郁藥者；肝腎功能異常和中樞神經系統疾病者；視、聽障礙及BMI<18 kg/m2或者BMI>24 kg/m2者。隨機分為右美托咪定聯合舒芬太尼鎮痛組（D組）和舒芬太尼鎮痛組（S組），每組30例。

1.2 方法

所有患者均未行術前用藥。入室后開放上肢靜脈通路，以Philips V24E監護儀監護BP、ECG、HR、RR和SpO2。選擇L3～4間隙行腰-硬聯合阻滯，蛛網膜下腔緩慢注入0.5%重比重羅哌卡因1.5 mL（5 mg/mL），硬膜外腔根據手術需要間斷推注1.5%利多卡因5 mL，兩組患者術中不用任何鎮靜、鎮痛劑，術后行PCIA，隨機分為右美托咪定聯合舒芬太尼鎮痛組（D組）和舒芬太尼鎮痛組（S組），D組配方為：右美托咪定0.1 μg·（kg·h）+舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水配成100 mL；S組以舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg加生理鹽水配成100 mL；兩組分別于手術結束前15 min靜脈緩慢給予負荷劑量各4 mL，PCIA背景劑量2 mL/h，自控給藥劑量1 mL/次，鎖定時間10 min。患者術中與術后常規吸氧（2 L/min），并維持BP波動于基礎值的30%，否則以烏拉地爾（5～10） mg/次或麻黃堿6 mg/次靜脈注射；當HR低于50次/min時，靜脈給予阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標

由經過培訓且對該實驗設計及分組情況雙盲的同一測試者，記錄兩組患者術后鎮痛泵自控按壓次數與低血壓、心動過緩及呼吸抑制等不良反應，并記錄各組阿托品和麻黃堿使用人次。測試者分別于術后6、12、24和48 h采用VAS疼痛評分法進行鎮痛評分，并于術前1 d、術后第2、4、6天采用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）及譫妄評定法（CAM）對患者精神狀態進行評估。MMSE通過對患者時間、地點、簡易計算能力、事件回顧、語言表達等內容評估患者精神狀態，滿分30分，>24分表示無認知功能障礙，≤24分表示可能存在認知功能障礙；譫妄評定法（The Confusion Assessment Method，CAM）[5]：①急性起病，病情波動；②注意力不集中或不注意；③思維無序；④意識水平改變。如存在上述第①、②點，加上第③或第④點中任意一點，即可診斷為譫妄。

1.4 統計學分析

釆用SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，各時間點的數據采用重復測量數據方差分析，對于組間各時間點上的兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料χ2檢驗進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、BMI、術程、出入量及阿托品使用人數等無統計學差異，見表1。兩組患者鎮痛評分各時間點無統計學差異，D組PCIA自控給藥次數少于S組（P<0.01），見表2。MMSE精神狀態評分術后第2、4和6 d D組高于S組，D組譫妄發生率低于S組（P<0.05），見表3。兩組患者未出現嚴重的呼吸抑制和低血壓等不良反應。

3 討論

譫妄是老年患者術后嚴重的并發癥，每年約1 250萬例年齡在65歲以上的住院患者中，至少有約20%的患者發生術后譫妄[6]。術后譫妄可表現為興奮狀態和抑制狀態，臨床上以興奮者為主，其主要表現為言語不清、煩躁易激、定向障礙、時間空間感模糊以及人格社交能力喪失，常于術后2～6 d內起病。盡管術后譫妄是一種暫時的精神紊亂狀態，但其卻是導致患者死亡率增加的一個重要獨立相關因素[1]。老年髖部骨折患者術前的疼痛焦慮、睡眠剝奪、術中麻醉方式、藥物等皆為導致術后譫妄的危險因素，因此，除積極有效的圍術期管理外，有效的術后鎮痛、鎮靜，對老年患者術后恢復顯得尤為重要。endprint

本研究通過小劑量右美托咪定聯合舒芬太尼行術后自控鎮痛，效果滿意，D組患者PCIA自控給藥次數少于S組，提示此兩種藥物協同鎮痛，可減少阿片類藥物的用量及其所致的不良反應。

MMSE評分量表對老年患者術后認知功能狀態敏感性和特異性較高[7]，與CAM評估法相結合，對譫妄診斷具有更高的可信度。本研究顯示，在良好的鎮痛條件下，持續小劑量的右美托咪定可以產生接近生理狀態的睡眠-覺醒周期，且無呼吸抑制及鎮靜過度等不良反應，減少術后應激等不良刺激對患者的影響，可能為譫妄發生率降低的一個重要因素。Sieber等[8]研究顯示，認知功能良好的髖部骨折老年患者于腰麻下以丙泊酚輔助鎮靜，輕度鎮靜者（BIS=80）較深度鎮靜者（BIS=50）術后譫妄的發生率可降低50%，提示輕度鎮靜對于患者術后改善睡眠、消除焦慮及減少譫妄的產生大有裨益。此外，小劑量的右美托咪定持續輸注，其潛在的腦保護作用[4-9]也可能是本研究中患者術后譫妄發生率降低的另一重要因素。Chen等[10]研究認為，右美托咪定可增加老年LC手術患者1周內MMSE評分，減少POCD的發生。有研究顯示，10名術前存在輕度認知功能缺損的70～90歲的老年患者，于全身麻醉下手術結束前以（0.2～0.4）μg/（kg·h）速率輸注右美托咪定30～60 min，結果顯示術后7名患者鎮靜效果滿意，除2名患者心動過緩外，未出現其他嚴重的并發癥，認為小劑量的右美托咪定可安全有效的用于認知功能缺損老年患者的術后鎮靜[11]。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯合舒芬太尼用于老年髖部骨折手術患者術后PCIA鎮痛、鎮靜效果滿意，可降低老年患者術后譫妄的發生率，但需對鎮痛過程中心率過緩應予以重視。由于老年患者術后譫妄因素復雜，各研究中入選對象、評估方法、給藥時機以及樣本量的大小均可導致研究結果存在較大的差異，因此，尚需大樣本、多中心的研究以探討右美托咪定對老年患者術后譫妄的作用。

[參考文獻]

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[10] Chen JJ，Yan JQ，Han XP. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. Experimental and Therapeutic Medi-cine，2013，5（2）：489-494.

[11] Ohtsuka M. Dexmedetomidine for postoperative sedation in elderly patients with cognitive impairment[J]. Masui，2012，61（4）：379-383.

（收稿日期：2014-06-27）endprint

本研究通過小劑量右美托咪定聯合舒芬太尼行術后自控鎮痛，效果滿意，D組患者PCIA自控給藥次數少于S組，提示此兩種藥物協同鎮痛，可減少阿片類藥物的用量及其所致的不良反應。

MMSE評分量表對老年患者術后認知功能狀態敏感性和特異性較高[7]，與CAM評估法相結合，對譫妄診斷具有更高的可信度。本研究顯示，在良好的鎮痛條件下，持續小劑量的右美托咪定可以產生接近生理狀態的睡眠-覺醒周期，且無呼吸抑制及鎮靜過度等不良反應，減少術后應激等不良刺激對患者的影響，可能為譫妄發生率降低的一個重要因素。Sieber等[8]研究顯示，認知功能良好的髖部骨折老年患者于腰麻下以丙泊酚輔助鎮靜，輕度鎮靜者（BIS=80）較深度鎮靜者（BIS=50）術后譫妄的發生率可降低50%，提示輕度鎮靜對于患者術后改善睡眠、消除焦慮及減少譫妄的產生大有裨益。此外，小劑量的右美托咪定持續輸注，其潛在的腦保護作用[4-9]也可能是本研究中患者術后譫妄發生率降低的另一重要因素。Chen等[10]研究認為，右美托咪定可增加老年LC手術患者1周內MMSE評分，減少POCD的發生。有研究顯示，10名術前存在輕度認知功能缺損的70～90歲的老年患者，于全身麻醉下手術結束前以（0.2～0.4）μg/（kg·h）速率輸注右美托咪定30～60 min，結果顯示術后7名患者鎮靜效果滿意，除2名患者心動過緩外，未出現其他嚴重的并發癥，認為小劑量的右美托咪定可安全有效的用于認知功能缺損老年患者的術后鎮靜[11]。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯合舒芬太尼用于老年髖部骨折手術患者術后PCIA鎮痛、鎮靜效果滿意，可降低老年患者術后譫妄的發生率，但需對鎮痛過程中心率過緩應予以重視。由于老年患者術后譫妄因素復雜，各研究中入選對象、評估方法、給藥時機以及樣本量的大小均可導致研究結果存在較大的差異，因此，尚需大樣本、多中心的研究以探討右美托咪定對老年患者術后譫妄的作用。

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（收稿日期：2014-06-27）endprint

本研究通過小劑量右美托咪定聯合舒芬太尼行術后自控鎮痛，效果滿意，D組患者PCIA自控給藥次數少于S組，提示此兩種藥物協同鎮痛，可減少阿片類藥物的用量及其所致的不良反應。

MMSE評分量表對老年患者術后認知功能狀態敏感性和特異性較高[7]，與CAM評估法相結合，對譫妄診斷具有更高的可信度。本研究顯示，在良好的鎮痛條件下，持續小劑量的右美托咪定可以產生接近生理狀態的睡眠-覺醒周期，且無呼吸抑制及鎮靜過度等不良反應，減少術后應激等不良刺激對患者的影響，可能為譫妄發生率降低的一個重要因素。Sieber等[8]研究顯示，認知功能良好的髖部骨折老年患者于腰麻下以丙泊酚輔助鎮靜，輕度鎮靜者（BIS=80）較深度鎮靜者（BIS=50）術后譫妄的發生率可降低50%，提示輕度鎮靜對于患者術后改善睡眠、消除焦慮及減少譫妄的產生大有裨益。此外，小劑量的右美托咪定持續輸注，其潛在的腦保護作用[4-9]也可能是本研究中患者術后譫妄發生率降低的另一重要因素。Chen等[10]研究認為，右美托咪定可增加老年LC手術患者1周內MMSE評分，減少POCD的發生。有研究顯示，10名術前存在輕度認知功能缺損的70～90歲的老年患者，于全身麻醉下手術結束前以（0.2～0.4）μg/（kg·h）速率輸注右美托咪定30～60 min，結果顯示術后7名患者鎮靜效果滿意，除2名患者心動過緩外，未出現其他嚴重的并發癥，認為小劑量的右美托咪定可安全有效的用于認知功能缺損老年患者的術后鎮靜[11]。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯合舒芬太尼用于老年髖部骨折手術患者術后PCIA鎮痛、鎮靜效果滿意，可降低老年患者術后譫妄的發生率，但需對鎮痛過程中心率過緩應予以重視。由于老年患者術后譫妄因素復雜，各研究中入選對象、評估方法、給藥時機以及樣本量的大小均可導致研究結果存在較大的差異，因此，尚需大樣本、多中心的研究以探討右美托咪定對老年患者術后譫妄的作用。

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[8] Sieber FE，Zakriya KJ，Gottschalk A，et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair[J]. Mayo Clin Proc，2010，85（1）：18-26.

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[10] Chen JJ，Yan JQ，Han XP. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. Experimental and Therapeutic Medi-cine，2013，5（2）：489-494.

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（收稿日期：2014-06-27）endprint