糖皮質(zhì)激素佐治小兒肺炎支原體肺炎

陳曉東++++++鄭菊映++++++李薇

[摘要] 目的 觀察糖皮質(zhì)激素輔助治療兒童肺炎支原體肺炎的臨床療效。方法 將45例肺炎支原體肺炎患兒隨機分為兩組，對照組25例給予阿奇霉素針劑連續(xù)靜脈滴注5 d，再改為阿奇霉素干混懸劑口服（服3 d停4 d），連用2～3個療程；觀察組20例在對照組治療基礎(chǔ)上加用注射用甲基強地松龍（1～2）mg/（kg·d）靜脈滴注3 d，治療7 d后對兩組患兒的熱退時間、咳嗽緩解時間、胸部X線片改善情況及住院時間進行比較。結(jié)果 激素治療組痊愈13例，有效6例，無效1例，總有效率95.0%。非激素治療組痊愈7例，有效11例，無效7例，總有效率72.0%。激素治療組治療差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 早期應用小劑量、短程糖皮質(zhì)激素輔助治療小兒肺炎支原體肺炎，可有效改善患兒臨床癥狀，有效減少或避免肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 肺炎；肺炎支原體；糖皮質(zhì)激素

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0158-03

肺炎支原體（ mycoplamsa pneumoniae，MP） 是一種大小介于細菌和病毒之間的微生物。MP 感染在兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染占有重要的病原學地位，肺炎支原體肺炎全年散發(fā)，秋末和冬初為發(fā)病高峰，5～19 歲的學齡兒童和青年好發(fā)，有時會在家庭及學校爆發(fā)，并且會發(fā)生嚴重并發(fā)癥。因此，早期積極治療對緩解臨床癥狀、減少病情進一步發(fā)展、改善預后有著非常重要的意義。我科在應用阿奇霉素序貫治療基礎(chǔ)上，早期給予小劑量、短程的甲基強地松龍治療，改善患兒癥狀，有效減少或避免肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥的發(fā)生，效果明顯。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從 2011 年12 月～ 2013 年11月在我科住院的肺炎支原體肺炎兒童中選取患兒 45 例，均有支原體肺炎癥狀和體征，如發(fā)熱、咳嗽等，診斷標準參照《諸福棠實用兒科學》中MPP的診斷標準。入院前均未使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。其中男 25 例，女 20 例，年齡 3～10 歲。入院時胸片檢查均有肺炎表現(xiàn)，其中伴胸腔積液 3 例。隨機分為對照組（n=25）和觀察組（n=20），兩組患兒的年齡、性別、癥狀、胸部 X 線改變等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

對照組給予阿奇霉素靜脈滴注（10 mg/kg，1 次/d）5 d，停藥 3 d，后再予口服治療阿奇霉素（10 mg/kg，1 次/d）3 d，停藥 4 d，反復 2～3 個療程，1 周時復查胸片。觀察組除上述治療，予甲強龍（1～2）mg/kg 1 次/d，靜脈滴注治療 3 d 后停藥，兩組均給予止咳、化痰及退熱等對癥治療。

1.3 療效判定標準[1]

7 d后進行療效分析：①痊愈：臨床癥狀、體征消失，胸部X線片檢查均已正常；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，胸片斑點片狀陰影及紋理明顯吸收好轉(zhuǎn)；③無效：臨床癥狀、體征無明顯改善或加重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用兩樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組在臨床療效方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.02，P<0.05）。見表1。

3討論

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneunlonia，MPP）是學齡兒童及青年常見的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見。本病全年均可發(fā)生，占小兒肺炎的10%～20%，流行年分可達30%[2]。MP主要通過呼吸道飛沫傳播，傳染源是患者或者呼吸道帶菌者，由于MP生長緩慢，感染后潛伏期帶菌時間久，可達1～5個月，所以流行可持續(xù)數(shù)個月至1年之久。病原為肺炎支原體，是一種介于細菌和病毒之間的微生物，無細胞壁結(jié)構(gòu)，因此對影響細胞壁合成的抗生素如青霉素類、頭孢菌素類不敏感，但對抑制或影響蛋白質(zhì)合成的抗生素如大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類等敏感。但是兒童處于生長發(fā)育期，四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等抗生素藥物在兒童的使用受到一定限制，故目前治療兒童MPP 的抗生素治療以大環(huán)內(nèi)酯類藥物為主，目前主要應用阿奇霉素治療。MP臨床表現(xiàn)病初有全身不適、乏力、頭痛、咳嗽狀，有發(fā)熱，體溫大多數(shù)在39℃左右的持續(xù)性或弛張型發(fā)熱，咳嗽癥狀明顯，年長兒早期陣發(fā)性干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，嬰幼兒表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出，胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、大葉性肺炎。常導致嚴重肺內(nèi)外并發(fā)癥，如胸腔積液、肺壞死等，不僅治療困難，增加醫(yī)療費用，并且易遺留閉塞性支氣管炎、肺不張以及支氣管擴張等后遺癥，造成患兒日后反復肺部感染，一些病例最終需要肺葉切除[3]。有研究表明長期發(fā)熱、中至大量胸腔積液及肺外多系統(tǒng)損害、上肺病變、肺部大片陰影等因素可能為 MPP 發(fā)生后遺癥的臨床危險因素，有危險因素的 MPP 患兒應提高警惕，盡早使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、及時正確應用糖皮質(zhì)激素，可能減少后遺癥發(fā)生[4]。

目前支原體肺炎發(fā)病機制尚不完全清楚，主要認為呼吸道上皮細胞吸附作用、直接侵入和免疫學發(fā)病機制等學說。其中免疫學發(fā)病機制越來越受到重視，發(fā)病機制與免疫功能有關(guān)已得到廣泛認同。目前認為 MPP 是由于 MP 直接侵犯肺部和支氣管組織以及宿主對MP抗原免疫應答反應的結(jié)果，引起嚴重的臨床癥狀和并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)細胞因子 IL-6、IL-10、 TNF-α 參與了MP，IL-6 是炎癥反應中重要的細胞因子，是炎癥急性期合成的重要介質(zhì)，對多種細胞的促炎作用和誘導肝組織合成急性時相蛋白，另一方面可以促使自身抗體的產(chǎn)生， 誘發(fā)自身免疫性疾病的發(fā)生。其中IL-10 是由 Th2 細胞產(chǎn)生的具有抑制 Th1 細胞功能的蛋白質(zhì)，最主要的抑制性細胞因子之一，具有很強的抗炎癥作用，其高水平表達提示機體免疫調(diào)節(jié)失控，通過T細胞超免疫反應激起一系列炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生免疫損傷導致肺部的感染不僅局限于肺局部，而且可引起全身系統(tǒng)性炎癥反應[5]。還有IL-5 是主要由 T 淋巴細胞分泌的細胞因子，在免疫和炎性反應中起傳遞信息、促使細胞增殖分化的作用。IL-5對嗜酸性粒細胞（EOS） 具有選擇性作用，作用 EOS 向呼吸道炎癥區(qū)域募集和浸潤，促進 EOS活化，并且IL-5 也能選擇性地增強 EOS 的脫顆粒和血管內(nèi)皮黏附，導致呼吸道的慢性炎癥和高反應性，成為哮喘及變應性疾病的重要介質(zhì)，有研究表明血清白細胞介素-5和血管內(nèi)皮生長因子在伴喘息MPP 患兒中明顯升高[6]。單核細胞趨化蛋白-4、巨噬細胞衍生趨化因子、半胱氨酰白三烯在肺炎支原體感染異常增高，并且相互之間呈正相關(guān)，血清半胱氨酰白三烯水平在MPP接近于哮喘急性發(fā)作，說明 MP感染后部分患兒氣道可能存在與哮喘類似的炎癥改變[7]。MPP可引起哮喘發(fā)作，加重哮喘的癥狀及延長病程[8]。有報道潑尼松口服[1 mg/（kg·d）]可改善患者的臨床癥狀和影像學改變，獲得滿意的療效[9]。endprint

以往有采用大劑量糖皮質(zhì)激素短期治療以阻斷炎癥反應過程，但有時結(jié)果欠佳，主要與大劑量糖皮質(zhì)激素過度抑制機體免疫力、增加感染機會等有關(guān)，且可能存在嚴重副作用，現(xiàn)有研究表明小劑量甲潑尼龍，用量僅為每日 1 mg/kg、連用 3 d，可以顯著降低MPP患兒血清TNF-α水平，抑制炎癥反應，可能減輕炎癥反應對機體的損害[10]。短療程使用激素，抑制過強的炎性反應，及早控制病情，也是近年來在小兒肺炎的治療中使用激素最新的適應證。甲基強地松龍作為中效糖皮質(zhì)激素的代表，有抗炎及抗過敏的作用，具有不經(jīng)肝臟代謝、水鹽代謝干擾小，激素受體親合力高、小劑量短程應用副作用小、抗炎作用強的優(yōu)點，能夠有效抑制免疫反應，降低毛細血管壁和細胞膜的通透性，減少炎性滲出，促進肺部實變吸收，減少胸腔積液、激素的抗炎及抗過敏作用，也直接降低了氣道的高反應性，減少喘息的發(fā)作。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在 1 周后的胸片復查，肺部炎性反應吸收速度明顯好于對照組，同時熱退時間和咳嗽好轉(zhuǎn)情況也優(yōu)于對照組，治療過程中未發(fā)現(xiàn)激素不良反應。目前有重癥支原體肺炎應用糖皮質(zhì)激素的相關(guān)報道，在有效抗生素應用的基礎(chǔ)上，加用琥珀酸氫化考的松，劑量每日（5～10）mg/kg，靜脈滴注3～5 d，腎上腺皮質(zhì)激素可以有效地促進重癥支原體肺炎臨床癥狀及肺部損傷的恢復[11，12]。

本文旨在早期給予小劑量、短程的甲基強地松龍治療，改善患兒癥狀，有效減少或避免肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥的發(fā)生，對治療支原體肺炎的療效肯定，值得推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-04-04）endprint

以往有采用大劑量糖皮質(zhì)激素短期治療以阻斷炎癥反應過程，但有時結(jié)果欠佳，主要與大劑量糖皮質(zhì)激素過度抑制機體免疫力、增加感染機會等有關(guān)，且可能存在嚴重副作用，現(xiàn)有研究表明小劑量甲潑尼龍，用量僅為每日 1 mg/kg、連用 3 d，可以顯著降低MPP患兒血清TNF-α水平，抑制炎癥反應，可能減輕炎癥反應對機體的損害[10]。短療程使用激素，抑制過強的炎性反應，及早控制病情，也是近年來在小兒肺炎的治療中使用激素最新的適應證。甲基強地松龍作為中效糖皮質(zhì)激素的代表，有抗炎及抗過敏的作用，具有不經(jīng)肝臟代謝、水鹽代謝干擾小，激素受體親合力高、小劑量短程應用副作用小、抗炎作用強的優(yōu)點，能夠有效抑制免疫反應，降低毛細血管壁和細胞膜的通透性，減少炎性滲出，促進肺部實變吸收，減少胸腔積液、激素的抗炎及抗過敏作用，也直接降低了氣道的高反應性，減少喘息的發(fā)作。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在 1 周后的胸片復查，肺部炎性反應吸收速度明顯好于對照組，同時熱退時間和咳嗽好轉(zhuǎn)情況也優(yōu)于對照組，治療過程中未發(fā)現(xiàn)激素不良反應。目前有重癥支原體肺炎應用糖皮質(zhì)激素的相關(guān)報道，在有效抗生素應用的基礎(chǔ)上，加用琥珀酸氫化考的松，劑量每日（5～10）mg/kg，靜脈滴注3～5 d，腎上腺皮質(zhì)激素可以有效地促進重癥支原體肺炎臨床癥狀及肺部損傷的恢復[11，12]。

本文旨在早期給予小劑量、短程的甲基強地松龍治療，改善患兒癥狀，有效減少或避免肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥的發(fā)生，對治療支原體肺炎的療效肯定，值得推廣。

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（收稿日期：2014-04-04）endprint

以往有采用大劑量糖皮質(zhì)激素短期治療以阻斷炎癥反應過程，但有時結(jié)果欠佳，主要與大劑量糖皮質(zhì)激素過度抑制機體免疫力、增加感染機會等有關(guān)，且可能存在嚴重副作用，現(xiàn)有研究表明小劑量甲潑尼龍，用量僅為每日 1 mg/kg、連用 3 d，可以顯著降低MPP患兒血清TNF-α水平，抑制炎癥反應，可能減輕炎癥反應對機體的損害[10]。短療程使用激素，抑制過強的炎性反應，及早控制病情，也是近年來在小兒肺炎的治療中使用激素最新的適應證。甲基強地松龍作為中效糖皮質(zhì)激素的代表，有抗炎及抗過敏的作用，具有不經(jīng)肝臟代謝、水鹽代謝干擾小，激素受體親合力高、小劑量短程應用副作用小、抗炎作用強的優(yōu)點，能夠有效抑制免疫反應，降低毛細血管壁和細胞膜的通透性，減少炎性滲出，促進肺部實變吸收，減少胸腔積液、激素的抗炎及抗過敏作用，也直接降低了氣道的高反應性，減少喘息的發(fā)作。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在 1 周后的胸片復查，肺部炎性反應吸收速度明顯好于對照組，同時熱退時間和咳嗽好轉(zhuǎn)情況也優(yōu)于對照組，治療過程中未發(fā)現(xiàn)激素不良反應。目前有重癥支原體肺炎應用糖皮質(zhì)激素的相關(guān)報道，在有效抗生素應用的基礎(chǔ)上，加用琥珀酸氫化考的松，劑量每日（5～10）mg/kg，靜脈滴注3～5 d，腎上腺皮質(zhì)激素可以有效地促進重癥支原體肺炎臨床癥狀及肺部損傷的恢復[11，12]。

本文旨在早期給予小劑量、短程的甲基強地松龍治療，改善患兒癥狀，有效減少或避免肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥的發(fā)生，對治療支原體肺炎的療效肯定，值得推廣。

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[10] 賀金娥，高春燕，李紅日. 小劑量甲潑尼龍對肺炎支原體肺炎患兒血清腫瘤壞死因子α水平的影響[J]. 中國當代兒科雜志，2013，15（10）：850-853.

[11] 丁圣剛，王建，王亞亭. 糖皮質(zhì)激素在治療兒童重癥肺炎支原體肺炎（MPP）中的價值[J]. 復旦學報（醫(yī)學版），2012，39（2）：180-181.

[12] 崔賽男，谷麗，楊蓉. 兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床特征與療效研究[J]. 同濟大學學報（醫(yī)學版），2013，34（4）：94-97.

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