糖尿病社區管理優化路徑初探

曾竹青

[摘要] 目的 探討糖尿病社區管理優化路徑。 方法 從體檢服務、巡診服務和健教服務三個方面提出糖尿病社區管理優化路徑，通過觀察A社區及B社區，比較兩者的年就診人次、血糖及血脂水平、糖尿病知識知曉率、生活方式及治療依從性改善情況。 結果 ①觀察組社區衛生服務機構年就診人次較對照組明顯增加，但二級及以上醫療機構年就診人次及高危病人年就診人次數較對照組減少。②觀察組空腹血糖、甘油三酯水平均明顯低于對照組（P<0.05）。③在糖尿病知識知曉率方面，關于血糖達標值、糖尿病飲食及慢性并發癥、血糖監測，觀察組均優于對照組（P<0.05）；關于生活方式及治療依從性的改善上，在血糖監測、控制飲食及按醫囑服藥上觀察組均明顯好于對照組（P<0.05）。 結論 通過糖尿病社區管理優化路徑，提高了糖尿病患者對疾病的認知水平，形成積極的態度和健康的行為，最終有利于疾病的控制。

[關鍵詞] 糖尿病；社區管理；優化路徑

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0091-03

眾所周知，近年我國糖尿病患病率逐年增長，據流行病學調查，目前我國20歲以上成人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數達9240萬，可能已成為糖尿病患病人數最多的國家[1]。更令人擔憂的是調查發現60%的糖尿病患者未得到及時診斷。由于患病人數之大及疾病危害之大，完善的糖尿病教育及管理制度可以為糖尿病的防治提供有效又經濟的方法，因此得到大家的高度重視。

糖尿病社區管理是近年來興起的一種醫學管理模式，是在各級政府支持、衛生行政部門組織協調、疾病預防控制機構、綜合醫院和社區衛生服務機構共同參與的一種糖尿病綜合防治模式。這種管理模式，改變了以往單一藥物治療的概念，對提高居民的整體健康水平、控制糖尿病及并發癥的發生和發展有重大意義[2，3]。基于“江西省高血壓及糖尿病綜合防治行動計劃”，本文著眼于社區管理實踐，從體檢服務、巡診服務和健教服務三個方面提出社區管理的優化路徑，并進行實證研究，探討優化路徑對糖尿病防治的作用。

1對象與方法

1.1研究對象

以2013年1月份南昌市本院附近A社區和B社區糖尿病患者為研究對象，為減小兩社區間誤差，對兩社區樣本群相似度進行了盡可能的控制，兩社區樣本群在年齡、生活水平、文化程度、患病史等方面均較為接近。

1.2研究方法

1.2.1 分組 將A社區樣本群列為觀察組，實施糖尿病防治社區管理路徑優化，B社區樣本群列為對照組，實施糖尿病防治傳統模式，觀察時間為2013年1～12月，兩組間的性別、平均年齡、病程、年收入及BMI均無顯著差異。

1.2.2 具體路徑優化方案 （1）體檢服務路徑優化 ①建立健康檔案。社區衛生服務機構實行首診測血糖制度，首診的社區衛生服務機構為新發現的糖尿病患者建立居民健康檔案和慢性病專項檔案，并及時更新。②開展健康體檢。對建立健康檔案、納入管理的糖尿病患者，社區衛生服務機構每年為患者提供1次包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查以及血常規、尿常規、心電圖、血糖、血脂5項檢查。③實行雙向轉診。社區衛生服務機構發現糖尿病高危對象，應及時轉診到上級醫療機構確診；二級及以上醫療機構對血壓、血糖控制滿意或康復治療的患者，及時轉診到社區衛生服務機構，將患者基本信息反饋到基層，便于社區衛生服務機構納入健康管理與服務。（2）巡診服務路徑優化 ①定期組織巡診。對納入管理的糖尿病患者，每年提供4次面對面的隨訪，為糖尿病患者測量血糖和血壓。社區衛生服務機構對轄區內的糖尿病患者開展定期分片集中巡診，觀察病情變化，制定個性化用藥、飲食和生活指導，診治常見病、多發病。②實施分類干預。對病情穩定、無藥物不良反應的患者，社區衛生服務機構每三個月進行1次隨訪；對病情基本穩定者，經過上級醫療機構調整藥物治療方案后，兩周內隨訪；對病情不穩定者，建議其轉診到上級醫療機構，兩周內主動隨訪轉診情況。（3）健教服務路徑優化 ①自我管理。建立糖尿病患者自我管理小組，采取專題講座、同伴教育等形式，交流控制慢性病的知識和技能。②生活方式干預。對納入管理范圍的糖尿病患者，社區衛生服務機構為其開展非藥物治療，提供戒煙限酒、規律運動、減少鈉鹽攝入、合理膳食、控制體重等綜合干預指導。③提供宣教材料。印發糖尿病防治健康教育折頁、健康教育處方等資料。④大眾健康教育。開展健康教育主題宣傳活動，舉辦健康知識講座。利用“世界糖尿病日”等健康主題日活動，組織公眾健康咨詢宣講活動。

1.3 觀察指標

通過比較兩組間年就診人次、實驗室指標（包括空腹血糖FBG、甘油三酯TG及總膽固醇TC）、糖尿病知識知曉率、生活方式及治療依從性改善，從多方面觀察糖尿病社區優化管理路徑的作用。

1.4 統計學方法

所有數據應用SPSS13.0統計軟件處理，首先進行正態檢驗，非正態分布數據采用自然對數轉換，所有計量資料采用均數加減標準差表示。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 年就診人次研究比較

通過體檢服務路徑優化，對兩組患者在不同醫療機構的年就診人次以及兩組患者中高危人群的年就診人次進行比較。

通過建立健康檔案、開展健康體檢、實行雙向就診路徑優化，建立健全了糖尿病患者與社區衛生服務機構的溝通、信任、就診通道，患者就診意愿明顯增強，故觀察組社區衛生服務機構年就診人次相比對照組明顯增加。并且由于病情在惡化前得到較好防治，高危病人減少，觀察組中二級及以上醫療機構年就診人次及高危病人年就診人次數較對照組減少，大大減少了患者的治療費用。此外，雙向就診通道的建立消除了患者在社區衛生服務機構就診會貽誤病情的顧慮，社區衛生服務機構作用和效能得到應有的發揮。endprint

2.2 通過比較兩組患者血糖及血脂水平，分析對糖尿病防治效果的作用

見表3。從表3數據可得，采取路徑優化的觀察組空腹血糖、甘油三酯水平均明顯低于對照組（P<0.05），總膽固醇無統計學差異（可能與樣本量少有關）。因此，通過優化路徑的實施，糖尿病患者的血糖及血脂水平較傳統模式控制得更好。

2.3 比較兩組患者在糖尿病知識知曉率及態度及行為改變的變化

見表4、5。從表4及表5可知，觀察組和對照組數據體現在糖尿病知識知曉率方面，除了血壓控制達標值及糖尿病運動，兩組關于其他知識知曉率都有顯著差異，觀察組均優于對照組；關于生活方式及治療依從性的改善上，在血糖監測、控制飲食及按醫囑服藥上觀察組均明顯好于對照組，因此，通過優化路徑的實施，能夠幫助糖尿病患者掌握更多的糖尿病知識，并落實到行為改善，最終更好地控制糖尿病。

3討論

多項研究表明，糖尿病發病除了與遺傳因素有關外，其主要受到生活方式和不良習慣的影響，所以治療糖尿病不能簡單依靠藥物，還應該通過運動、飲食、健康教育、自我檢測等多種方式綜合防治，才能得到最好的治療效果[4，5]。糖尿病患者大部分時間均在家中和社區，糖尿病的防治最有效的方法是社區綜合防治[6，7]，但是，目前傳統的糖尿病社區管理并不理想，不能為眾多的糖尿病患者提供理想的幫助。所以社區管理路徑的優化對防治糖尿病有著重要意義。杜孝奔等研究顯示采用新社區管理方案后，糖尿病患者發病率、新增患者比例、新增并發癥患者比例方面均明顯低于對照組[8]。

本文在借鑒社區定向服務模式、病人自我管理模式、契約服務管理模式、臨床路徑管理模式及醫患合作管理模式等國內外多種管理模式的成功經驗基礎上，以社區管理的理念和策略為基礎， 將契約服務、患者自我管理及醫患合作等多種理念結合在一起，采取多種有效的管理路徑優化措施， 這種管理模式效果明顯優于單一管理模式。從體檢開始，建立健康檔案，通過更為完善的巡診及健教機制，與患者溝通更直接、更充分，減少了失訪率，并且通過本研究，表明患者就診意愿明顯增強，并且由于及時的就診，高危病人減少了，提高了患者接受利用社區衛生服務的正向意愿， 社區衛生服務機構慢病防治優勢和效能得到顯現，起到較好綜合防治效果。

在糖尿病的治療效果上，觀察組的血糖及血脂明顯控制更好，為糖尿病的治療提供了不同于藥物且優于藥物的另一治療方法。此外，通過完善的健康教育，社區管理路徑優化提高了患者對疾病的認知水平，形成積極的態度和健康的行為，最終有利于疾病的控制，這與眾多結果均一致[2，7，8]。

另外，目前較新的一種糖尿病管理模式——全科團隊服務模式也值得借鑒，它包括全科醫師、社區護士及公衛醫師等多方面人員，從治療、飲食、健康教育及患者行為等多方面進行干預，從而全面控制糖尿病[9]。其在糖尿病知識掌握情況、飲食行為及治療依從性表現更佳，表明了患者自我管理能力的提高[10]。在本研究中，如果能將全科團隊服務模式穿插到體檢服務、巡診服務及健教服務中去，相信效果會更佳，而非傳統的一個社區醫生從頭到尾管理病人，這需要我們進一步證實。

毋庸置疑，完善的社區管理模式能夠為我們的患者、醫生及整個社會帶來巨大的利益，可是事實上，我們的糖尿病建檔率、管理率都非常低，尤其在農村及郊縣[11]。因此，我們更需要因地制宜，摸索更完善及合適的糖尿病社區管理模式。

[參考文獻]

[1] 方朝暉，趙進東. 糖尿病前期管理的認識[J]. 中國臨床醫生，2013，41（10）：705-707.

[2] 胡最鳳，史波英. 2型糖尿病社區強化管理的效果評價[J].實用糖尿病雜志，2013，9（5）：41-42.

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[4] 陳麗斌，朱敏. 2 型糖尿病病人健康教育行為干預效果的調查研究[J]. 中國現代醫生，2009，47（34）：28-29.

[5] 錢巧慧，李栩，馮波，等. 上海市社區居民糖尿病知識知曉情況分析[J]. 中國公共衛生，2009，25（12）：1514-1515.

[6] 胡最鳳，史波英. 2型糖尿病社區強化管理的效果評價[J].實用糖尿病雜志，2013，9（5）：41-42.

[7] 杜曉紅. 糖尿病社區管理的現狀和對策探討[J]. 首都醫學，2011，18（16）：54.

[8] 杜孝奔，徐忠敏，張蓉，王芷芊. 糖尿病患者的社區管理方案探究[J]. 中國當代醫藥，2012，19（26）：158-159.

[9] 林吉祥. 上海市高橋社區糖尿病患者全科團隊群組管理效果評價[J]. 社區衛生保健，2011，10（1）：16-17.

[10] 譚林，李玉琴，楊巧婷，等. 全科團隊服務模式對糖尿病管理的效果研究[J]. 中華全科醫學，2013，11（8）：1296-1297.

[11] 鹿茸，曾偉，魏詠蘭. 成都市糖尿病患者社區管理現狀[J].現代臨床醫學，2013，39（5）：363-365.

（收稿日期：2014-03-19）endprint

2.2 通過比較兩組患者血糖及血脂水平，分析對糖尿病防治效果的作用

見表3。從表3數據可得，采取路徑優化的觀察組空腹血糖、甘油三酯水平均明顯低于對照組（P<0.05），總膽固醇無統計學差異（可能與樣本量少有關）。因此，通過優化路徑的實施，糖尿病患者的血糖及血脂水平較傳統模式控制得更好。

2.3 比較兩組患者在糖尿病知識知曉率及態度及行為改變的變化

見表4、5。從表4及表5可知，觀察組和對照組數據體現在糖尿病知識知曉率方面，除了血壓控制達標值及糖尿病運動，兩組關于其他知識知曉率都有顯著差異，觀察組均優于對照組；關于生活方式及治療依從性的改善上，在血糖監測、控制飲食及按醫囑服藥上觀察組均明顯好于對照組，因此，通過優化路徑的實施，能夠幫助糖尿病患者掌握更多的糖尿病知識，并落實到行為改善，最終更好地控制糖尿病。

3討論

多項研究表明，糖尿病發病除了與遺傳因素有關外，其主要受到生活方式和不良習慣的影響，所以治療糖尿病不能簡單依靠藥物，還應該通過運動、飲食、健康教育、自我檢測等多種方式綜合防治，才能得到最好的治療效果[4，5]。糖尿病患者大部分時間均在家中和社區，糖尿病的防治最有效的方法是社區綜合防治[6，7]，但是，目前傳統的糖尿病社區管理并不理想，不能為眾多的糖尿病患者提供理想的幫助。所以社區管理路徑的優化對防治糖尿病有著重要意義。杜孝奔等研究顯示采用新社區管理方案后，糖尿病患者發病率、新增患者比例、新增并發癥患者比例方面均明顯低于對照組[8]。

本文在借鑒社區定向服務模式、病人自我管理模式、契約服務管理模式、臨床路徑管理模式及醫患合作管理模式等國內外多種管理模式的成功經驗基礎上，以社區管理的理念和策略為基礎， 將契約服務、患者自我管理及醫患合作等多種理念結合在一起，采取多種有效的管理路徑優化措施， 這種管理模式效果明顯優于單一管理模式。從體檢開始，建立健康檔案，通過更為完善的巡診及健教機制，與患者溝通更直接、更充分，減少了失訪率，并且通過本研究，表明患者就診意愿明顯增強，并且由于及時的就診，高危病人減少了，提高了患者接受利用社區衛生服務的正向意愿， 社區衛生服務機構慢病防治優勢和效能得到顯現，起到較好綜合防治效果。

在糖尿病的治療效果上，觀察組的血糖及血脂明顯控制更好，為糖尿病的治療提供了不同于藥物且優于藥物的另一治療方法。此外，通過完善的健康教育，社區管理路徑優化提高了患者對疾病的認知水平，形成積極的態度和健康的行為，最終有利于疾病的控制，這與眾多結果均一致[2，7，8]。

另外，目前較新的一種糖尿病管理模式——全科團隊服務模式也值得借鑒，它包括全科醫師、社區護士及公衛醫師等多方面人員，從治療、飲食、健康教育及患者行為等多方面進行干預，從而全面控制糖尿病[9]。其在糖尿病知識掌握情況、飲食行為及治療依從性表現更佳，表明了患者自我管理能力的提高[10]。在本研究中，如果能將全科團隊服務模式穿插到體檢服務、巡診服務及健教服務中去，相信效果會更佳，而非傳統的一個社區醫生從頭到尾管理病人，這需要我們進一步證實。

毋庸置疑，完善的社區管理模式能夠為我們的患者、醫生及整個社會帶來巨大的利益，可是事實上，我們的糖尿病建檔率、管理率都非常低，尤其在農村及郊縣[11]。因此，我們更需要因地制宜，摸索更完善及合適的糖尿病社區管理模式。

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[8] 杜孝奔，徐忠敏，張蓉，王芷芊. 糖尿病患者的社區管理方案探究[J]. 中國當代醫藥，2012，19（26）：158-159.

[9] 林吉祥. 上海市高橋社區糖尿病患者全科團隊群組管理效果評價[J]. 社區衛生保健，2011，10（1）：16-17.

[10] 譚林，李玉琴，楊巧婷，等. 全科團隊服務模式對糖尿病管理的效果研究[J]. 中華全科醫學，2013，11（8）：1296-1297.

[11] 鹿茸，曾偉，魏詠蘭. 成都市糖尿病患者社區管理現狀[J].現代臨床醫學，2013，39（5）：363-365.

（收稿日期：2014-03-19）endprint

2.2 通過比較兩組患者血糖及血脂水平，分析對糖尿病防治效果的作用

見表3。從表3數據可得，采取路徑優化的觀察組空腹血糖、甘油三酯水平均明顯低于對照組（P<0.05），總膽固醇無統計學差異（可能與樣本量少有關）。因此，通過優化路徑的實施，糖尿病患者的血糖及血脂水平較傳統模式控制得更好。

2.3 比較兩組患者在糖尿病知識知曉率及態度及行為改變的變化

見表4、5。從表4及表5可知，觀察組和對照組數據體現在糖尿病知識知曉率方面，除了血壓控制達標值及糖尿病運動，兩組關于其他知識知曉率都有顯著差異，觀察組均優于對照組；關于生活方式及治療依從性的改善上，在血糖監測、控制飲食及按醫囑服藥上觀察組均明顯好于對照組，因此，通過優化路徑的實施，能夠幫助糖尿病患者掌握更多的糖尿病知識，并落實到行為改善，最終更好地控制糖尿病。

3討論

多項研究表明，糖尿病發病除了與遺傳因素有關外，其主要受到生活方式和不良習慣的影響，所以治療糖尿病不能簡單依靠藥物，還應該通過運動、飲食、健康教育、自我檢測等多種方式綜合防治，才能得到最好的治療效果[4，5]。糖尿病患者大部分時間均在家中和社區，糖尿病的防治最有效的方法是社區綜合防治[6，7]，但是，目前傳統的糖尿病社區管理并不理想，不能為眾多的糖尿病患者提供理想的幫助。所以社區管理路徑的優化對防治糖尿病有著重要意義。杜孝奔等研究顯示采用新社區管理方案后，糖尿病患者發病率、新增患者比例、新增并發癥患者比例方面均明顯低于對照組[8]。

本文在借鑒社區定向服務模式、病人自我管理模式、契約服務管理模式、臨床路徑管理模式及醫患合作管理模式等國內外多種管理模式的成功經驗基礎上，以社區管理的理念和策略為基礎， 將契約服務、患者自我管理及醫患合作等多種理念結合在一起，采取多種有效的管理路徑優化措施， 這種管理模式效果明顯優于單一管理模式。從體檢開始，建立健康檔案，通過更為完善的巡診及健教機制，與患者溝通更直接、更充分，減少了失訪率，并且通過本研究，表明患者就診意愿明顯增強，并且由于及時的就診，高危病人減少了，提高了患者接受利用社區衛生服務的正向意愿， 社區衛生服務機構慢病防治優勢和效能得到顯現，起到較好綜合防治效果。

在糖尿病的治療效果上，觀察組的血糖及血脂明顯控制更好，為糖尿病的治療提供了不同于藥物且優于藥物的另一治療方法。此外，通過完善的健康教育，社區管理路徑優化提高了患者對疾病的認知水平，形成積極的態度和健康的行為，最終有利于疾病的控制，這與眾多結果均一致[2，7，8]。

另外，目前較新的一種糖尿病管理模式——全科團隊服務模式也值得借鑒，它包括全科醫師、社區護士及公衛醫師等多方面人員，從治療、飲食、健康教育及患者行為等多方面進行干預，從而全面控制糖尿病[9]。其在糖尿病知識掌握情況、飲食行為及治療依從性表現更佳，表明了患者自我管理能力的提高[10]。在本研究中，如果能將全科團隊服務模式穿插到體檢服務、巡診服務及健教服務中去，相信效果會更佳，而非傳統的一個社區醫生從頭到尾管理病人，這需要我們進一步證實。

毋庸置疑，完善的社區管理模式能夠為我們的患者、醫生及整個社會帶來巨大的利益，可是事實上，我們的糖尿病建檔率、管理率都非常低，尤其在農村及郊縣[11]。因此，我們更需要因地制宜，摸索更完善及合適的糖尿病社區管理模式。

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[8] 杜孝奔，徐忠敏，張蓉，王芷芊. 糖尿病患者的社區管理方案探究[J]. 中國當代醫藥，2012，19（26）：158-159.

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[11] 鹿茸，曾偉，魏詠蘭. 成都市糖尿病患者社區管理現狀[J].現代臨床醫學，2013，39（5）：363-365.

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