脾動脈結扎法在腹腔鏡巨脾切除術中的應用

湯萬榮等

[摘要] 目的 臨床分析脾動脈結扎法在腹腔鏡巨脾切除術中的應用。 方法 選取該院2011年2月—2014年2月50例巨脾癥患者，按照隨機分配的方法，將其分為研究組與對照組，每組25例，研究組給予腹腔鏡治療，對照組給予開腹手術治療，比較兩組患者的臨床治療效果。結果 經過治療后，研究組手術時間（111.8±31.8）min稍長于對照組（97.9±24.8）min，研究組術中出血量（173.7±27.7）mL、排氣拔除時間（57.1±15.8）h與引流管拔除時間（74.2±10.3）h、術后進食（41.7±13.8）h與出院時間（6.9±1.6）d明顯優于對照組，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 針對脾動脈結扎手術患者，采用腹腔鏡巨脾切除術，手術各項指標均明顯優于開腹手術，因脾動脈結扎法在腹腔鏡巨脾切除術中的應用處于起步階段，手術時間稍長，需待進一步改進。

[關鍵詞] 巨脾切除術；脾動脈結扎法；腹腔鏡

[中圖分類號] R657.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（a）-0073-02

巨脾癥患者，脾腫大是重要的病理體征，其肝、脾等功能存在損害，伴有一定程度的低蛋白血癥、凝血機制障礙，持續發展門脈高壓癥，會發生脾腫大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張等癥狀，導致腹水、原發性腹膜炎等并發癥，切除脾可降低門脈高壓、血流，改善脾功能亢進，減少血小板[1]。臨床上對于該病治療，多采用手術治療。近些年來，隨著脾動脈結扎法在在腹腔鏡巨脾切除術中的應用逐漸廣泛，具有安全、可行等優點。該研究選取該院2013年2月—2014年2月50例巨脾癥患者，其中25例給予脾動脈結扎法行腹腔鏡巨脾切除術，取得了良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院50例巨脾癥患者，按照隨機分配的方法，將其分為研究組與對照組，每組25例。研究組男性15例，女性10例，年齡37～70歲，平均年齡（51.4±7.8）歲，脾臟長徑19～26 cm，平均長徑21.9 cm，Child分級：18例A級、7例B級。對照組男性16例，女性9例，年齡38～72歲，平均年齡（51.8±7.7）歲，脾臟長徑21～26 cm，平均長徑21.2 cm，Child分級：17例A級、8例B級。

1.2 方法

術前準備：給予常規化驗，監測患者患者的腎臟與凝血功能，了解血小板、白細胞及血紅蛋白等指標。采用多普勒彩超（商標：東芝。型號：阿波羅500。產地：日本）照射門靜脈血管，掌握脾臟長徑，分析門靜脈是否存在腹水、血栓。給予腹部CT（商標：東芝。型號：64排CT。產地：日本）平掃，掌握肝臟是否存在占位，靜脈走行、巨脾脾動情況。二級皮蒂、胰腺、脾臟曲張血管、脾門、胰體尾等情況。合理調節腎臟功能，采用利尿劑消除腹水，給予維生素K1補充[2]。

研究組：因腹腔鏡切除術具有多種體位，多采用平臥位、右側臥位與右斜位。該組實驗采用右斜位，墊高左側的腰部，同臺面形成40°角左右，呈頭高腳低狀。給予四孔法，在臍上進行套管針穿刺，以30度角置入10 mm腹腔鏡，在2 cm的劍突左側肋緣，實施5 mm套管針穿刺，以作為輔助操作孔。在左腋前進行12 mm套管針穿刺，將其作為主要操作孔[3]。在左鎖骨中線進行10 mm套管針穿刺，將其作為助手操作孔。其中主要操作孔、助手操作孔，均達到腹腔鏡切除術空間標準。采用右斜位，有利于脾結腸的游離、暴露，可有效游離脾隔與脾腎。確保氣腹壓為14 mmHg左右，在頭部兩側設置監視器。對腹腔進行探查，選擇超聲刀處理脾結腸韌帶，將部分脾胃與胃結腸韌帶切斷，在胰腺上緣尋找脾動脈，采用可吸收夾關閉。在此時，脾臟的體積變小與色澤變暗，可挑起脾臟，將剩余脾胃韌帶與脾腎韌帶游離，按照手術顯露需求，對患者體位進行調整[4]。與CT結合，離斷二級皮蒂。此時，患者脾臟逐漸縮小，游離、顯露，將胃第一支短血管離斷，將脾臟切除，置入標本袋，設置引流管于脾窩，完成手術[5]。

對照組：由左側開始，通過腹直肌切口入腹部，對腹腔進行探查，采用超聲刀由胃網膜無血管處喀什，通過胃大彎，將胃脾韌帶游離，對胃短血管進行離斷與結扎，直到胃底部與胃體完全游離。對結腸韌帶進行顯露與切斷，將脾下級游離。通過脾外下部至內上方進行翻轉，將脾腎韌帶顯露、切斷[6]。然而將脾臟拖出，對脾蒂、胰腺尾進行游離，采用血管鉗將脾蒂切斷后，采用絲線縫扎殘端脾蒂，給予止血處理，設置引流管于脾窩，完成手術。

術后處理：完成手術后，加強補液，給予感染預防，仔細觀察患者是否有腹水、腹痛、下肢腫脹、黃疸、高熱等癥狀，每隔1 d檢查1次血小板，防止形成靜脈血栓。仔細監測患者的生命體征狀況。

1.3 統計方法

該研究患者的臨床資料與數據全部采用SPSS18.0統計學軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

經過治療后，研究組手術時間稍長于對照組，研究組術中出血量、排氣與引流管拔除時間、術后進食與出院時間明顯優于對照組，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

近些年來，臨床腹腔鏡技術正逐漸成熟，尤其是非肝硬化切除術，例如Ligaure刀、超聲刀技術的不斷推廣，逐漸應用于賁門周圍血管離斷術中。所以，我們習慣選擇二級脾蒂離斷法，通過腹腔鏡，對非肝硬化進行切除。目前，我國逐漸喀什使用二級脾蒂離斷手術，利用脾動脈結扎法，切除巨脾。同一級脾蒂離斷手術比較，可降低胰尾損傷，節省手術費用，而且兩者的操作技巧、手術路徑存在很大差異。針對巨脾癥患者，主要包含三種誘發病因：①感染性脾大。由于各種急性感染與慢性感染，引起敗血癥、黑熱病、病毒性肝炎等病癥；②郁血性脾腫大。由于心力衰竭、肝硬化等，形成脾靜脈血栓，產生門靜脈血栓；③增生性脾大。主要在部分血液病中發生，包含惡性淋巴瘤、白血病等病癥。在該組實驗中，25例患者給予脾動脈結扎術治療，手術時間為（111.8±31.8）min，比對照組（97.9±24.8）min，這說明，對于脾動脈結扎術，還需進一步改善，以減少手術時間。endprint

對于輕度靜脈曲張病例，許多學者不提倡實施預防性斷流術，因其僅20%的食管曲靜脈可能會出血，因此，無必要給予手術治療。對于巨脾癥患者，由于脾功能亢進與脾大，在各項檢查中，食管靜脈曲張呈中度癥狀、重度癥狀，尤其處于內鏡條件下，顯示曲張靜脈表明呈現紅色癥狀，為避免急性大出血，需給予預防性手術。對于門靜脈高壓癥患者，特別是伴隨第一次大出血者，其死亡率高達46.8%，實施預防短流術，方可避免出血，有效換回某些患者生命。在該組實驗中，研究組術中出血量為（173.7±27.7）mL，明顯低于對照組的（329.8±161.6）mL，這說明，給予脾動脈結扎術，可有效縮小脾臟，促使脾臟變軟，降低脾血率與出血率。

在一般情況下，腹腔動脈發出脾動脈，由下直到胰腺上緣，通過左沿胰腺上升至上緣，通過胰腺后方、胰腺前方，在胰腺實質中包埋，可到達脾門。使得脾動脈可充分暴露，由胃網膜的左右靜脈交匯處，選擇超聲刀對結腸韌帶進行離斷，對胃后血管、脾胃韌帶進行離斷，可降低小網膜囊打開。接著，使用導尿管，牽動上半胃至右上方，在腹壁上固定導管。按照脾動脈搏動部位，將胰腺上緣后腹膜打開，可輕易確定脾動脈[7]。處于胰腺后上方，選擇分離鉗進行分離，可有效游離脾動脈主干，采用可吸收夾進行閉合，無需進行離斷。通過本組實驗得知，研究組的引流管拔除時間、出院時間、排氣時間、術后進食等指標比對照組明顯要好，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術出血量比開腹手術出血量明顯要少，可明顯縮短術后住院時間。兩組患者的術后如腹腔膿腫、胸腔積液、腹水等并發癥方面差異無統計學意義。然而腹腔鏡巨脾切除術仍是潛在高風險的手術， 應嚴格掌握手術適應證和開展的技術時機。開展完全腹腔鏡下巨脾切除術應在熟練的腹腔鏡技術基礎上，加上手術中耐心細致的操作。

[參考文獻]

[1] 陳帆，陳范昶，朱宏亮，等.無藍碟手助腹腔鏡巨脾切除術15例報告[J].中國微創外科雜志，2012，12（8）：690-691.

[2] 胡逸林，曹庭加，蔡遜，等.應用脾動脈結扎法行全腹腔鏡巨脾切除術的臨床研究[J].現代生物醫學進展，2012，12（25）：4858-4862.

[3] 孔文杰，師宏山，喬自勇，等.脾動脈結扎治療重癥肝硬化門脈高壓脾功能亢進4例[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（7）：845-846.

[4] 喬自勇，張建群，孔文杰，等.脾動脈結扎治療外傷性脾破裂的改進[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（22）：2800-2801.

[5] 何威，王衛東，劉清波，等.脾動脈主干結扎法腹腔鏡巨脾切除術[J].肝膽外科雜志，2010，18（5）：372-374.

[6] 李澤信，王霄，薛會朝，等.腹腔鏡肝切除術加脾動脈結扎術在肝癌合并脾功能亢進治療中的應用[J].中華腔鏡外科雜志，電子版2012，5（6）：459-462.

[7] 呂金利，李雪平，楊世偉，等.腹腔鏡下巨脾切除聯合賁門周圍血管離斷術15例[J].中國微創外科雜志，2013，13（5）：406-408.

[8] 胡逸林，曹庭加，李漢軍，等.脾動脈結扎法在腹腔鏡巨脾切除術中的應用（附20例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（6）：417-421.

（收稿日期：2014-04-18）endprint

對于輕度靜脈曲張病例，許多學者不提倡實施預防性斷流術，因其僅20%的食管曲靜脈可能會出血，因此，無必要給予手術治療。對于巨脾癥患者，由于脾功能亢進與脾大，在各項檢查中，食管靜脈曲張呈中度癥狀、重度癥狀，尤其處于內鏡條件下，顯示曲張靜脈表明呈現紅色癥狀，為避免急性大出血，需給予預防性手術。對于門靜脈高壓癥患者，特別是伴隨第一次大出血者，其死亡率高達46.8%，實施預防短流術，方可避免出血，有效換回某些患者生命。在該組實驗中，研究組術中出血量為（173.7±27.7）mL，明顯低于對照組的（329.8±161.6）mL，這說明，給予脾動脈結扎術，可有效縮小脾臟，促使脾臟變軟，降低脾血率與出血率。

在一般情況下，腹腔動脈發出脾動脈，由下直到胰腺上緣，通過左沿胰腺上升至上緣，通過胰腺后方、胰腺前方，在胰腺實質中包埋，可到達脾門。使得脾動脈可充分暴露，由胃網膜的左右靜脈交匯處，選擇超聲刀對結腸韌帶進行離斷，對胃后血管、脾胃韌帶進行離斷，可降低小網膜囊打開。接著，使用導尿管，牽動上半胃至右上方，在腹壁上固定導管。按照脾動脈搏動部位，將胰腺上緣后腹膜打開，可輕易確定脾動脈[7]。處于胰腺后上方，選擇分離鉗進行分離，可有效游離脾動脈主干，采用可吸收夾進行閉合，無需進行離斷。通過本組實驗得知，研究組的引流管拔除時間、出院時間、排氣時間、術后進食等指標比對照組明顯要好，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術出血量比開腹手術出血量明顯要少，可明顯縮短術后住院時間。兩組患者的術后如腹腔膿腫、胸腔積液、腹水等并發癥方面差異無統計學意義。然而腹腔鏡巨脾切除術仍是潛在高風險的手術， 應嚴格掌握手術適應證和開展的技術時機。開展完全腹腔鏡下巨脾切除術應在熟練的腹腔鏡技術基礎上，加上手術中耐心細致的操作。

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[8] 胡逸林，曹庭加，李漢軍，等.脾動脈結扎法在腹腔鏡巨脾切除術中的應用（附20例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（6）：417-421.

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對于輕度靜脈曲張病例，許多學者不提倡實施預防性斷流術，因其僅20%的食管曲靜脈可能會出血，因此，無必要給予手術治療。對于巨脾癥患者，由于脾功能亢進與脾大，在各項檢查中，食管靜脈曲張呈中度癥狀、重度癥狀，尤其處于內鏡條件下，顯示曲張靜脈表明呈現紅色癥狀，為避免急性大出血，需給予預防性手術。對于門靜脈高壓癥患者，特別是伴隨第一次大出血者，其死亡率高達46.8%，實施預防短流術，方可避免出血，有效換回某些患者生命。在該組實驗中，研究組術中出血量為（173.7±27.7）mL，明顯低于對照組的（329.8±161.6）mL，這說明，給予脾動脈結扎術，可有效縮小脾臟，促使脾臟變軟，降低脾血率與出血率。

在一般情況下，腹腔動脈發出脾動脈，由下直到胰腺上緣，通過左沿胰腺上升至上緣，通過胰腺后方、胰腺前方，在胰腺實質中包埋，可到達脾門。使得脾動脈可充分暴露，由胃網膜的左右靜脈交匯處，選擇超聲刀對結腸韌帶進行離斷，對胃后血管、脾胃韌帶進行離斷，可降低小網膜囊打開。接著，使用導尿管，牽動上半胃至右上方，在腹壁上固定導管。按照脾動脈搏動部位，將胰腺上緣后腹膜打開，可輕易確定脾動脈[7]。處于胰腺后上方，選擇分離鉗進行分離，可有效游離脾動脈主干，采用可吸收夾進行閉合，無需進行離斷。通過本組實驗得知，研究組的引流管拔除時間、出院時間、排氣時間、術后進食等指標比對照組明顯要好，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術出血量比開腹手術出血量明顯要少，可明顯縮短術后住院時間。兩組患者的術后如腹腔膿腫、胸腔積液、腹水等并發癥方面差異無統計學意義。然而腹腔鏡巨脾切除術仍是潛在高風險的手術， 應嚴格掌握手術適應證和開展的技術時機。開展完全腹腔鏡下巨脾切除術應在熟練的腹腔鏡技術基礎上，加上手術中耐心細致的操作。

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[7] 呂金利，李雪平，楊世偉，等.腹腔鏡下巨脾切除聯合賁門周圍血管離斷術15例[J].中國微創外科雜志，2013，13（5）：406-408.

[8] 胡逸林，曹庭加，李漢軍，等.脾動脈結扎法在腹腔鏡巨脾切除術中的應用（附20例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（6）：417-421.

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