以血栓性疾病為首發表現的骨髓增殖性腫瘤診療探討

趙彥哲

[摘要] 目的 探討血栓性疾病為首發表現的骨髓增殖性腫瘤患者臨床治療效果。方法 對在該院自2011年12月—2013年1月接受治療的12例骨髓增殖性腫瘤患者資料進行回顧性分析，對這些患者進行臨床檢查，根據檢查。包括病史、年齡、白細胞數及骨髓等指標進行多元Logjstjc回歸分析進行統計分析。結果 實驗中12例患者在經過醫護人員綜合治療后，患者血液學達完全或部分緩解，癥狀不同程度改善，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 血栓性疾病為首發表現的骨髓增殖性腫瘤患者臨床癥狀比較復雜，醫護人員要根據患者實際情況采取有效措施進行治療。

[關鍵詞] 血栓性疾病；骨髓增殖性腫瘤；JAK2V617F；血栓；診療體會

[中圖分類號] R551 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）03（b）-0047-02

骨髓增殖性腫瘤（Myeloproliferative neoplasms，MPNs）是一組造血干細胞的惡性克隆性疾病。Ph陰性經典MPNs包括真性紅細胞增多癥（PV）、原發性血小板增多癥（ET）、原發性骨髓纖維化（PMF）。其主要臨床特點是骨髓內一系或多系髓細胞過度增殖，導致外周血中紅細胞、粒細胞、血小板數量增多，易致多部位血栓或出血。因此，MPNs與血栓性疾病關系密切。為探討血栓性疾病為首發表現的骨髓增殖性腫瘤患者臨床治療效果，對該院2008年1月—2012年12月共收治12例以血栓性疾病為首發表現的骨髓增殖性腫瘤患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組12例MPNs患者，男3例，女9例，年齡56～78歲，平均68歲。其中PV7例、ET4例、PMF1例，所有病例診斷均符合WHO（2008）Ph陰性經典MPNs診斷標準。根據血栓發生部位，下肢深靜脈血栓（DVT）5例、肺栓塞（PTE）2例、腦梗死3例、周圍血管栓塞（紅斑性肢痛病）2例。

1.2 臨床表現

12例患者分別以下肢腫脹、咳嗽、胸悶、神經系統癥狀及行走時足底疼痛為首發癥狀就診，所有病例最終因血細胞增多經血液科專科檢查后確診為MPNs。

伴發危險因素：12例患者中伴常見血管危險因素有吸煙3例、高血壓4例、糖尿病2例、高脂血癥或血脂代謝異常6例。

1.3 治療方法

3例腦梗死患者服用阿司匹林抗血小板治療；2例PTE患者使用尿激酶溶栓后繼以低分子肝素抗凝治療；5例DVT及2例周圍小血管栓塞患者接受低分子肝素抗凝治療。其中11例患者同時使用羥基脲降細胞治療。

1.4 統計方法

所有數據均采用SPSS 10.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

對在該院接受治療的12例骨髓增殖性腫瘤患者資料進行分析，根據檢查結果：包括病史、年齡、白細胞數及骨髓等指標見表1。

該次實驗中，血常規：白細胞計數>10×109/L者8例；男性血紅蛋白>185 g/L者2例、女性血紅蛋白>165 g/L者5例；血小板計數>450×109/L者6例。凝血指標：所有患者PT、APTT時間正常。基因檢查：12例患者BCR/ABL融合基因定性檢測全部為陰性，JAK2V617F基因突變陽性10例，陽性率為83.3%。

實驗中12例患者在經過醫護人員綜合治療后，患者血液學達完全或部分緩解，癥狀不同程度改善。

該次實驗中，7例符合PV骨髓象，4例符合ET骨髓象，1例經骨髓活檢提示巨核細胞增生、網狀纖維增生，并排除炎癥或其他腫瘤性疾病導致骨髓纖維化可能，符合PMF診斷。影像學檢查：3例腦梗死患者行頭核磁檢查，雙側基底節多發腔梗1例、腦干腔梗1例、左額葉梗死1例；2例PTE患者行肺動脈造影檢查，1例見左肺動脈及下葉肺動脈部分充盈缺損，1例左右肺動脈分叉處及右下肺動脈見充盈缺損；5例DVT患者血管彩超分別提示股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、小腿肌間靜脈血栓形成；2例周圍小血管栓塞者血管彩超提示踝下動脈血流信號消失。

3 討論

根據國內外大量實驗研究結果顯示：MPNs患者血栓栓塞發病機制與患者體內血細胞增多、白細胞活化、內皮細胞損傷、血小板功能異常、JAK2V617F基因突變等有關。此外，血栓形成還與其他因素有關如：糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙等。根據PV低劑量阿司匹林治療方案歐洲協作組（ECLAP）研究顯示，在PV以及ET患者中血栓形成死亡患者占41%，且PV以及ET患者在初診時已有血栓形成的概率為34%～39%和10%～29%，此后8%～19%和8%～31%還會有血栓形成[1-2]。

而對于一些臨床癥狀不明顯的MPNs患者，由于患者早期時會表現為不明原因血栓形成，在檢查過程中無明顯血液學改變[3]。再加上不同患者血栓發生的部位也可能不相同，該次實驗中，部分患者以下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死、周圍小血管栓塞為首發癥狀。此外，脾靜脈、肝靜脈、腸系膜靜脈等內臟靜脈也是容易發生栓塞的部位。在PV患者中，約有1/3的患者發生深靜脈栓塞，大動脈栓塞在腦血管和冠狀動脈比較常見[4]。

此外，JAK2V617F在MPNs患者中存在較高表達，尤其在PV患者中。2008年WHO已將JAK2基因突變作為Ph陰性經典骨髓增殖性腫瘤的診斷指標之一。鄒煦等[5]通過對MPNs患者臨床資料的多因素統計分析結果顯示高白細胞血癥、JAK2V617F陽性和年齡>60歲為發生血栓性卒中的獨立危險因素。故對JAK2檢測陽性的MPNs患者，尤其是老年患者，臨床上應密切隨診，警惕血栓形成。對于不明原因的血栓患者，可以進行JAK2V617F檢測，以明確是否存在潛在MPNs。臨床上，對于這種疾病采用單純的溶栓、抗凝、抗血小板聚集治療臨床治療效果不理想。因此，患者在進行治療時，可采用羥基脲等化療藥、干擾素及血細胞單采等降細胞方法進行綜合治療。

綜上，血栓性疾病患者應仔細閱讀血常規，重視排查MPNs，JAK2基因突變有助于MPNs早期診斷。該類患者抗栓治療聯合羥基脲降細胞治療有效。

[參考文獻]

[1] Warkentin TE，Greinacher A，Koster A，et al.Michael Lincoff，MD.Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia：American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines（8th Edition）[J].Chest，2008，133：340-380.

[2] Tefferi A，Elliott M.Thrombosis in myeloproliferative disorders：prevalence，prognostic factors，and the role of leukocytes and JAK2V627F[J].Semin Thromb Hemost，2007，33：3131-320.

[3] Colaizzo D ，Amitrano L，Tiscia GL，et al.The JAK2 V617F mutation frequently occurs in patients with portal and mesenteric venous thrombosis[J].J Thromb Haemost，2007，5：55-61.

[4] Marchioli R，Finazzi G，Landolfi R，et al.Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera[J].J Clin Oncol，2005，23：2224-2232.

[5] 鄒煦，常炳慶，黃新春，等.骨髓增殖性疾病患者并發血栓性疾病的分析[J].中國卒中雜志，2012（7）：775-780.

（收稿日期：2013-12-11）