父女同患結節性硬化1例報告

蔣一楊， 鄧 方， 馮加純

結節性硬化綜合癥(tuberous sclerosis complex，TSC)，是一種以中樞神經系統和各種非神經組織錯構瘤及良性腫瘤性病變為特征的常染色體顯性遺傳性疾病［1］。最早由Von-Recklinghausen報告，而后由Boureville進行更詳盡的描述，故又稱Boureville病［2］。除骨骼肌、周圍神經及脊髓外，所有分化于3個胚層的組織或器官如腦、皮膚、腎臟、眼、肺、心臟、肝臟、骨骼等均可以累及。臨床表現復雜多變，早期容易誤診。現報道我院收治的1例結節性硬化患者的臨床資料，并探討本病的臨床和影像學特點。

1 病例資料

患者，男，37歲，農民。因胡言亂語2 d，發作性抽搐1 d入院。患者于入院前2 d感冒發熱后出現胡言亂語，自覺村里人笑話他，墻上有人影。家屬間斷給予氯氮平總量達9片，未見明顯好轉。就診于當地醫院給予“利巴韋林”、“氨曲南”等靜脈點滴，仍未見明顯好轉。入院前1 d，患者無明顯誘因出現抽搐發作，表現為頭偏向右側，雙眼向上凝視，上肢屈曲，下肢伸直，肢體僵硬，伴有口吐白沫、舌咬傷、尿便失禁。發作多次，形式基本同前，每次持續約1 min，間期意識不清。追問病史，患者家屬訴，5歲時曾有被狗驚嚇后抽搐病史，發作形式不詳，約數月發作一次，8歲后未再發作。最近4～5 y，患者發熱后出現胡言亂語，給予氯氮平后好轉，共5～6次。患者于10歲左右頸部開始出現紅色片狀丘疹，最初有2 cm大小，后逐漸增大。且面部及背部陸續出現紅色片狀丘疹，無痛癢感。患者自述曾做多次“激光”去除面部“疙瘩”。其女兒15歲，智力正常。曾于8歲時抽搐，表現為尖叫后向上抽搐，持續約1 s，伴有胡言亂語。診斷為“腦炎”，治療半月余，抽搐未再發作。雙側鼻翼及臉頰有紅色斑丘疹3 y，頸部有片狀色素脫失斑，無痛癢感。患者母親有“精神病”病史，未系統診治。同胞兄妹體健，無類似病史，父母非近親結婚。入院查體:體溫:37.8℃，血壓125/80 mmHg，淺昏迷，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直接及間接對光反射稍遲鈍，眼球運動不配合，雙側鼻唇溝等深，四肢肌張力正常，雙側病理反射陰性，余查體不配合。患者面部及背部有小片瘢痕組織。左側背部皮膚鯊魚皮樣改變。患者左小腿有片狀色素脫失斑。患者入院后2 d神清，癡呆量表:MMSE 27分(總分30分)，MOCA 24分(總分30分)。初步考慮為顱內感染，給予脫水及對癥支持治療。患者入院4 d出現欣快，出現被害妄想(+)、關系妄想(+)、幻視(+)。心理衛生科會診考慮腦器質性精神障礙，建議給予利培酮、氯硝西泮口服。服用后精神情況好轉。患者入院后未再出現抽搐，病情好轉后出院。

入院后完善相關檢查，磁共振頭部平掃:雙側額葉異常信號及右側腦室局部改變，結合病史，待除外結節性硬化。頭部CT:雙側側腦室室管膜下多發鈣化，不除外結節性硬化(見圖1)。肺部多排CT平掃:雙肺炎癥，所示骨性胸廓骨質改變。全腹部多排CT平掃:膽囊炎，椎體及骨盆骨質內多發異常密度影。腦脊液常規檢查:蛋白:0.41 g/L，氯:127.3 mmol/L，潘氏反應:陰性，白細胞:9×106/L，紅細胞:8×106/L，多核:0.75，單核:0.25，葡萄糖:5.0 mmol/L。血白細胞:18.9 ×109/L，中性粒百分比0.92。24 h長程腦電:發作間期未見典型癲癇放電及局灶性慢活動，提示部分性發作的腦電圖。皮膚活檢:皮膚輕度增生，灶狀棘細胞水腫，真皮內膠原纖維束粗大。血管周圍淋巴細胞浸潤。切片成結締組織改變。結合臨床符合結節性硬化癥(見圖2)。其女兒頭部MRI:雙側額、頂葉、放射冠多發等T1、稍長T2信號，不除外結節性硬化。

2 討論

本病的典型臨床表現為頭面部血管纖維瘤、癲癇發作和智力發育障礙為主的三聯征。其三主征中，癲癇是本病最常見的臨床癥狀，且大多為首發癥狀和首診原因。本例患者自幼有抽搐發作史，但發作不頻繁，此次為第一次表現為持續狀態，且入院后未再發作，患者智力正常。其女有1次發作病史，發作不頻繁，所以智力無明顯改變。此病還有其他系統受累表現，如骨囊腫、視網膜錯構瘤、腎平滑肌脂肪瘤、心臟橫紋肌瘤、肺淋巴平滑肌瘤等［3］。

本例患者全身有多處結節性骨質硬化，但除此之外尚未發現其他系統明顯改變。本例患者及其女兒均具有TSC的影像及皮膚改變，符合其診斷標準，所以此父女二人均可診斷為TSC。患者為中年男性，職業為農民，卻特別在意皮膚美化，自行處理皮膚病變，且未告知家屬。導致臨床醫生不易發現其皮膚的典型變化。其母有精神病史，且患者有過大量服用氯氮平病史，不能完全排除為遺傳性精神病及藥物副作用所致抽搐。患者向其妻子隱瞞自己自幼抽搐病史。且患者此次發病前有感冒病史，病程中伴有發熱、抽搐，亦符合腦炎特征。這些都導致臨床醫生滿足現有診斷，未能進一步挖掘病史及更為詳細的查體，易導致誤診。本例患者全腹CT及肺部CT顯示明顯骨質改變，由于TSC患者骨骼癥狀不常見，且關于其骨骼影像學改變報道也較少，臨床醫生往往只注意臟器改變而忽視患者骨質改變。此病例提示臨床醫生對于可疑TSC患者應注意觀察其頭部CT及全腹CT的骨窗表現。

圖1 患者頭部CT顯示雙側側腦室室管膜下見多發點狀高密度

圖2 患者皮膚活檢病理，灶狀棘細胞水腫，真皮內膠原纖維束粗大。血管周圍淋巴細胞浸潤。切片成結締組織改變

［1］Jones AC，Shuamsundar MM，Thomas MW，et al.Comprehesive mutation analysis of TSC1 and TSC2 and phenotypic corrrlation in 150 families with tuberous sclerosis ［J］.Am J Hum Genet，1999，64:1305-1315.

［2］陳傳亮，徐俊玲，史大鵬，等.結節性硬化的影像學診斷［J］.實用放射學雜志，2007，8:1016-1018.

［3］Napolioni V，Moaver R，Curatolo P.Recent advances in neurobiology of tuberous sclerosis complex［J］.Brain Dev，2009，31(2):104-113.