子宮內膜軟斑病1例報告*

萬曉芳 魏文斐 王薇 萬淑芳

1 病例介紹

患者，女，59歲，因“絕經17年，陰道膿性排液3個月、流血2個月”于2013年1月15日第1次入院。

病史：訴16歲月經初潮，周期23～24 d，經期6～7 d，自然生產3次，人工流產2次，于42歲絕經。婦檢：外陰老年已婚型，陰道通暢，陰道壁充血，分泌物量多，宮頸萎縮，接觸性出血。穹隆變淺，子宮萎縮，無壓痛；雙附件未見異常。尿常規示WBC 203.4/μL；血培養7 d無細菌生長；白帶常規：膿細胞（++）；盆腔B超示子宮水平位，切面大小約39 mm×38 mm×34 mm，形態稍飽滿，肌層回聲分布不均，后壁肌層厚約4 mm，宮腔內可見范圍約36 mm×33 mm低回聲團，邊界不清，形態不規整，回聲不均勻，雙附件未見異常。入院后行無痛診刮及宮頸活檢術。術后病理診斷：（1）慢性宮頸炎并局部鱗狀上皮高級別上皮內瘤變（CINⅡ～Ⅲ級）；（2）老年性子宮內膜炎并宮腔積膿，給予阿莫西林克拉維酸鉀抗生素治療6 d，癥狀緩解。2013年1月30日簽字出院，出院時仍有少量陰道流液。2013年2月16日，患者因“絕經17年，持續陰道排膿血性液5個月”再次入院，入院時體溫36.6 ℃；尿常規示WBC 12.0/μL；陰道彩超示子宮切面41 mm×27 mm×34 mm，形態飽滿，肌層回聲分布均勻，內膜厚16 mm，質中，其內回聲欠均，宮頸厚約23 mm，未見明顯低回聲結節。2013年3月15日在全麻下行全子宮+雙側附件切除術，術后病理結果示：肉眼見宮底卵圓形突起，呈灰黃色，約3 mm×2.5 cm；鏡下見間質內組織細胞聚集，組織細胞胞漿內富含嗜酸性顆粒，部分細胞內出血同心圓層狀圓形包含體；免疫組化結果：CD68（+），Wim（+），LCA（+），CD10（-），Ki-67（部分細胞 +）。病理診斷為：（1）慢性宮頸炎并局部鱗狀上皮高級別上皮內瘤變CIN（Ⅱ～Ⅲ級）累及腺體；（2）子宮內膜軟斑病?；颊咝g后恢復順利，康復出院。CD68（+）免疫組化染色結果見圖1。

圖1 免疫組化染色示CD68（+）

2 討論

軟斑病是一種非特異性肉芽腫性疾病，盡管常被表述為一種泌尿生殖道的炎性反應，但是累及子宮內膜的軟斑病卻鮮有報道。自1969年由Rao[1]報道以來，經作者文獻檢索至2013年11月全球報道僅13例，國內尚無相關報道。

子宮內膜軟斑病多見于絕經后婦女，不規則陰道出血是其主要的臨床表現，通常伴有慢性感染史和免疫系統抑制性疾病。超聲檢查可見子宮內膜增厚，甚至超過20 mm；子宮內膜刮片?？梢姶罅颗菽人嵝跃藜毎╲on Handenmann細胞）積聚和不同程度的漿細胞和淋巴細胞浸潤，還可能出現軟斑病典型的Michaelis-Gutmann小體[2-5]（圖2）。本例患者出現絕經后出血為典型的子宮內膜軟斑病癥狀，且持續性陰道膿血性排液，首次病理亦支持宮腔積膿，提示該患者可能存在生殖道的持續性感染病史。該患者因CIN Ⅲ予全子宮+雙附件切除術，術后病理發現典型的卵圓形、灰黃色子宮內膜軟斑病灶，鏡下可見炎性細胞浸潤及間質內組織細胞聚集。組織細胞胞漿內富含嗜酸性顆粒，部分細胞內出血同心圓層狀圓形包含體，即軟斑小體（M-G小體），進一步明確了子宮內膜軟斑病的診斷。

圖2 von Handenmann細胞及M-G小體

子宮內膜軟斑病屬于罕見病，盡管本例患者癥狀、體征典型，但由于臨床醫師缺乏經驗，仍然發生了診治不當的情況。結合文獻報道總結如下經驗：（1）首先，子宮內膜軟斑病的病因及發病機制尚不完全明確，但通?？蓮能洶卟≡罘蛛x出大腸桿菌，目前普遍認為其病因可能與大腸桿菌持續性感染有關[6-7]。該患者已表現明顯的持續性感染癥狀和體征，但臨床上僅做了1次血培養，正確方法應包括入院第1天間隔1 h采血1次共3次以及包含需氧菌和厭氧菌的血培養；另外，該患者有典型的陰道膿血分泌物和宮腔積膿，最快速可靠明確細菌感染狀況的方法是抽取宮腔膿液作需氧菌和厭氧菌培養。遺憾的是臨床上亦未行該檢查，導致無法明確感染病原。（2）其次，絕經后陰道流血不僅是子宮內膜軟斑病的臨床表現，同時也是很多生殖器腫瘤和炎癥的臨床表現。該例患者恰好合并CIN Ⅲ，軟斑病的癥狀被掩蓋造成漏診。此時必須依靠病理診斷，但是第1次病理結果并沒有確診子宮內膜軟斑病，考慮可能受到宮腔積膿的影響。因此，在進行活檢和診刮時提倡多點取材以提高診斷幾率。（3）再次，已有文獻[8]報道，子宮內膜軟斑病與HPV持續感染有關。該患者在第1次入院即確診CINⅡ～Ⅲ，鑒于HPV持續感染與CIN的密切因果聯系，必須進行HPV檢測。但臨床醫生忽視了HPV相關檢查，不僅不能為確診提供完整依據，也進一步影響患者的治療和預后。（4）最后，據報道，軟斑病可以通過正確的抗生素治療而治愈[9]。由于該病罕見，臨床醫師在選用抗生素時缺乏經驗，可能導致軟斑病的治療效果不佳。Van Furth等[10]報道，環丙沙星0.5 g/次，2次/d，聯合甲氧芐啶（TMP）療效較為顯著。本病例使用阿莫西林克拉維酸鉀并不能有效地控制軟斑病的癥狀，導致患者第1次出院時仍有少量陰道流液并進一步加重。另外，學者們推薦持續用藥以防止復發或出現其他部位軟斑病灶，周期根據病情的隨訪結果而定，一般在1年以上，結合手術可以相應縮短用藥時間。因此，術后隨訪并及時使用抗生素治療是控制軟斑病最有效的辦法。

綜上所述，子宮內膜軟斑病是一種罕見的子宮內膜炎癥性病變。通常表現為絕經后陰道流血，超聲檢查可見子宮內膜增厚以及低回聲腫塊，細菌培養多顯示為大腸桿菌感染，而確診需依靠病理組織檢查發現Michaelis-Gutmann小體。由于局灶性病灶容易漏診，所以在做宮頸活檢和子宮內膜診刮時應多處取材，高度懷疑該病時可多次行活檢以確診。

[1] Rao N R.Malacoplakia of broad ligament，inguinal region，and endometrium[J].Archives of Pathology，1969，88（1）：85-88.

[2] Stewart C J R，Thomas M A.Malacoplakia of the uterine cervix and endometrium[J].Cytopathology，1991，2（5）：271-275.

[3] Thomas J W，Sadeghieh B，Fresco R，et al.Malacoplakia of the endometrium，a probable cause of postmenopausal bleeding[J].American Journal of Clinical Pathology，1978，69（6）：637-641.

[4]盧揚柏，湛海倫，陳俊杰，等.膀胱軟斑癥的臨床特征[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2011，5（16）：4862-4864.

[5] Sanchez L M，Sanchez S I，Bailey J L.Malacoplakia presenting with obstructive nephropathy with bilateral ureter involvement[J].Nature Reviews Nephrology，2009，5（7）：418.

[6] Stanton M J，Maxted W.Malacoplakia：a study of the literature and current concepts of pathogenesis，diagnosis and treatment[J].The Journal of Urology，1981，125（2）：139.

[7] van der Voort P H J，ten Velden J J A M，Wassenaar R P，et al.Malacoplakia：two case reports and a comparison of treatment modalities based on a literature review[J].Archives of Internal Medicine，1996，156（5）：577-583.

[8] Riccio G J，Jorizzo J R，Chen M Y.Sonohysterographic findings of endometrial malacoplakia[J].Journal of Ultrasound in Medicine，2000，19（6）：415-417.

[9]張洪憲，馬潞林，楊邵敏，等.前列腺軟斑病1例報告[J].北京大學學報：醫學版，2011，3（4）：620-622.

[10] Van Furth R，Van't Wout J W，Zwartendijk J，et al.Ciprofloxacin for treatment of malakoplakia[J].The Lancet，1992，339（8786）：148-149.