拍背對(duì)重癥顱腦損傷患者氣管切開(kāi)氣囊壓力的影響

楊鳳玲 夏曉 黃慶萍

為保證重癥顱腦損傷患者呼吸道通暢，治療上常為有適應(yīng)證患者建立人工氣道甚至是氣管切開(kāi)，而對(duì)氣囊壓力的科學(xué)管理是人工氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。將人工氣道氣囊內(nèi)壓力保持在25～30 cm H2O，既可以保證機(jī)械通氣的有效實(shí)施，又可以部分阻擋口鼻咽腔分泌物下行，減少吸入性肺炎的發(fā)生[1]。但調(diào)整好的人工氣道氣囊壓力常隨著時(shí)間的推移發(fā)生變化[2]。拍背是臨床上保持呼吸道通暢常用的護(hù)理措施，拍背是否影響氣管切開(kāi)患者的氣囊壓力將在本研究中進(jìn)行觀察分析。本研究通過(guò)測(cè)量和比較重癥顱腦損傷患者拍背前后氣囊壓力的變化，了解拍背對(duì)氣囊壓力的影響，及時(shí)調(diào)整氣囊容積，為氣管切開(kāi)氣囊壓力的監(jiān)測(cè)及調(diào)整提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月-2013年7月在本院ICU住院的30例重癥顱腦損傷并氣管切開(kāi)的患者，均用高容量低壓套囊的PVC導(dǎo)管，導(dǎo)管型號(hào)為8.0～8.5，導(dǎo)管使用時(shí)間15～30 d，平均26 d。其中男18例，女12例，年齡19～65歲，平均46歲；機(jī)械通氣10例，非機(jī)械通氣20例。

1.2 方法 本研究采用自身對(duì)照設(shè)計(jì)方案，分別記錄早中晚三次的數(shù)值，即采用專用氣囊壓力表測(cè)量氣囊壓力。在測(cè)壓時(shí)排除患者活動(dòng)的影響，如體位改變、咳嗽、用力憋氣、呃逆、躁動(dòng)及吸痰等各種影響胸內(nèi)壓的活動(dòng)，并且是同一名護(hù)理人員拍背，分別在三餐前30 min及三餐后2 h進(jìn)行拍背，避免由于背部和胸壁的震動(dòng)導(dǎo)致嘔吐或者吸入性肺炎的發(fā)生。在平靜狀態(tài)下，拍背前測(cè)量并記錄氣囊壓力，每次拍背完畢后待患者平靜后（約3 min）測(cè)量并記錄氣囊壓力的數(shù)值。當(dāng)氣囊內(nèi)壓力降至25 cm H2O，即刻補(bǔ)充氣囊內(nèi)氣體，將氣囊內(nèi)壓力調(diào)整在25～30 cm H2O。

拍背的具體做法如下：拍背時(shí)患者采取側(cè)臥位，五指并攏，手指關(guān)節(jié)微屈，掌呈凹式，從肺底由外向內(nèi)，由下向上輕拍左右兩肺，共5個(gè)肺葉。每次每一肺葉叩擊 1～3 min，120～180次/min，5～15 min/次。力量的強(qiáng)弱、頻率以痰液排除順利、患者耐受為宜，操作時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拍背前后平均氣囊壓力變化的比較 共觀察記錄90例次拍背前后氣囊壓力。拍背后氣囊壓力無(wú)變化者6例次，占6.7%，有變化者占84例，占93.3%。拍背后平均氣囊壓力（25±3.6）cm H2O明顯低于拍背前的（28±2.4）cm H2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.128，P<0.01）。

2.2 拍背前后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 拍背后的不良反應(yīng)發(fā)生率26.7%明顯低于拍背前的96.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.093，P<0.01），見(jiàn)表1。

3 討論

肺部感染是重癥顱腦損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于合并肺炎的患者來(lái)說(shuō)，其死亡率明顯更高，因此采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施，預(yù)防患者肺炎并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。由于重癥顱腦損傷患者往往病情重，痰液黏稠，經(jīng)積極治療病情不能控制或伴有呼吸肌麻痹者，通過(guò)拍背振動(dòng)使痰液及分泌物與氣管管壁松動(dòng)，使之盡可能集中于氣管或上呼吸道，便于及時(shí)清除分泌物。

表1 拍背前后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 例（%）

人工氣道是促進(jìn)患者順利呼吸的重要路徑，因此加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)氣囊壓力進(jìn)行合理調(diào)整至關(guān)重要。由于患者切開(kāi)器官后，呼吸道功能受到嚴(yán)重破壞，致使氣囊與聲門之間常形成一死腔，導(dǎo)致分泌物過(guò)多聚集，因此氣囊器套管與導(dǎo)管之間應(yīng)保持一定的壓力，避免兩者之間不會(huì)出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象方可。只有這樣才能避免胃內(nèi)容物、口腔分泌物等被患者誤吸入氣道，進(jìn)而起到預(yù)防吸入性肺炎的作用。此外，還能有效防止氣體泄露，在保證通氣量的同時(shí)，減少對(duì)器官黏膜的損害。長(zhǎng)期氣囊壓力過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜受壓缺血，甚至發(fā)生潰瘍和炎癥，特別是誘發(fā)肺炎。

肺炎是重癥顱腦損傷患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，具有極高的致殘率和致死率。相關(guān)研究表明，對(duì)于重癥顱腦損傷患者來(lái)說(shuō)，氣管切開(kāi)后肺部感染幾率可增加38.9%，在一定程度上增加患者痛苦的同時(shí)，延長(zhǎng)了治療時(shí)間，并大大提高了其他合并癥的發(fā)生率。而肺部感染與氣道內(nèi)痰液阻塞、氣囊壓力過(guò)高造成氣管黏膜損傷，出現(xiàn)炎性細(xì)胞緊密相關(guān)，因此加強(qiáng)拍背，減少痰液黏附、阻塞，對(duì)氣囊調(diào)整至關(guān)重要。

護(hù)理中強(qiáng)調(diào)氣囊壓力的調(diào)整非常重要。氣囊壓力受氣囊注氣量影響，還受人工氣道的材料及使用時(shí)間、患者體位、吞咽反射及吸痰等因素干擾。相關(guān)文獻(xiàn)表明，氣囊充氣應(yīng)在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中盡量應(yīng)用最小封閉壓力，進(jìn)而有效保證對(duì)患者的治療更加順利，顯著緩解患者產(chǎn)生的不適感。在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中，體位不同的前提下，壓力由大到小排列的順序依次為：右側(cè)臥位、左側(cè)臥位、平側(cè)臥位、半臥位。也就是說(shuō)患者右側(cè)臥時(shí)，氣囊壓力最大。而這也充分證明患者在右側(cè)臥位時(shí)，氣囊對(duì)器官黏膜造成的壓力最大，同時(shí)對(duì)器官造成的損傷也最大。因此在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)選擇半臥位，盡量減少對(duì)患者器官黏膜造成的損傷。但也有相關(guān)文獻(xiàn)[3-6]表明，半臥位極易導(dǎo)致患者褥瘡的發(fā)生，對(duì)此可將防褥瘡氣墊應(yīng)用在實(shí)際護(hù)理中。同時(shí)還應(yīng)遵守“最低密閉容積”的原則，即充氣剛能密閉氣管不漏氣為度。

拍背同樣是重癥顱腦損傷患者日常護(hù)理中的重要護(hù)理內(nèi)容之一，其主要通過(guò)對(duì)患者背部進(jìn)行右下向上，由外向里的拍打，促進(jìn)患者支氣管部位產(chǎn)生的痰液、分泌物等。通過(guò)震擊，使其轉(zhuǎn)移到氣管中，有利于護(hù)理人員對(duì)氣管內(nèi)的痰液進(jìn)行吸取，從而保證患者呼吸道順暢。在本次研究中，相關(guān)結(jié)果充分證實(shí)了拍背對(duì)氣囊壓力亦有影響。拍背前氣囊壓力為（28±2.4）cm H2O，拍背后平均氣囊壓力（25±3.6）cm H2O，氣囊壓力減少，故在拍背平靜后要及時(shí)測(cè)壓校正，防止氣囊漏氣尤為重要。同時(shí)，研究結(jié)果還有效證明，拍打可有效緩解患者不良反應(yīng)，大大降低患者咳嗽、痰多、吸痰困難等不良現(xiàn)象。對(duì)此相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中，定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行翻身、拍打、叩擊等，以充分保證患者安全[7-9]。

除了對(duì)重型腦損傷患者實(shí)施拍背、調(diào)整氣囊壓力等護(hù)理措施外，還應(yīng)注意護(hù)理過(guò)程中注意以下三點(diǎn)護(hù)理措施。（1）強(qiáng)化呼吸道護(hù)理細(xì)節(jié)。定時(shí)對(duì)患者呼吸道進(jìn)行濕化，可取生理鹽水，并加入一定量的慶大霉素，在保證氣管濕潤(rùn)的同時(shí)，對(duì)所產(chǎn)生的黏稠痰液起到顯著的稀釋作用。在吸痰時(shí)，應(yīng)選擇大小適應(yīng)的吸痰管，并注意吸痰間隔時(shí)間不要小于2 h，吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s。在吸痰過(guò)程中還應(yīng)注意吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量縮小對(duì)患者氣道造成的損傷。定期對(duì)患者口腔進(jìn)行清潔，避免細(xì)菌下滑至呼吸道進(jìn)而引發(fā)炎癥[10-12]。（2）強(qiáng)化患者體質(zhì)。根據(jù)患者實(shí)際情況，對(duì)患者采取一定的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化措施，可實(shí)施靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液，增強(qiáng)患者對(duì)肺炎等炎癥的抵抗能力，減少患者炎癥的發(fā)生率，幫助患者盡快恢復(fù)正常。（3）避免氣管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，相關(guān)文獻(xiàn)[12]表明，患者所帶氣管時(shí)間越長(zhǎng)，氣囊壓力便會(huì)越大，氣管黏膜受到損傷也越嚴(yán)重。特別是老年患者，由于生理退化，氣管壁自身彈性較少，逐漸變硬，很容易導(dǎo)致氣管壓力過(guò)高，因此在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，及時(shí)拔除氣管。對(duì)于必須長(zhǎng)時(shí)間置管額患者，則應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣囊壓力的檢測(cè)[13]。在對(duì)患者氣囊壓力進(jìn)行測(cè)量時(shí)，應(yīng)先告知患者，避免出現(xiàn)緊張、恐懼等心理。然后將氣囊測(cè)壓表用連接管將其與氣管導(dǎo)管小囊緊密連接。用合適的力度對(duì)充氣手柄進(jìn)行按壓，使其緩緩充氣，避免對(duì)氣管組織造成損傷。對(duì)于壓力過(guò)高者，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)放氣，保證氣囊測(cè)壓表的指針位于表盤綠色區(qū)域。斷開(kāi)連接管，并檢查呼吸機(jī)是否存在漏氣現(xiàn)象[14-15]。

在ICU治療中，重癥顱腦損傷患者進(jìn)行氣管切開(kāi)有助于患者保持呼吸舒暢，是治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。拍背能夠使積壓在患者體內(nèi)的分泌物與痰液松動(dòng)，有利于分泌物與痰液的排出。需要注意的是，拍背后，需對(duì)患者氣囊壓力進(jìn)行實(shí)施緊密監(jiān)控，若氣囊體積發(fā)生變化，及時(shí)采用氣囊壓力表校正，保證最適宜的氣囊壓力，以防止漏氣及吸入性肺炎的發(fā)生[16-17]。

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