品管圈活動在降低中心靜脈置管意外拔管中的探討

梁青 楊檸

非計劃性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEE）是指未經醫護人員同意患者將導管自行拔出，或其他原因（包括醫護人員操作不當）造成導管脫落，又稱意外拔管[1]。中心靜脈置管是危重患者及各種大手術后患者血流動力學檢測、輸注各種藥物及營養的重要措施，在ICU中廣泛應用。據報道，中心靜脈置管最長留置使用時間為1年[2]，意外拔管可影響治療，并增加患者的痛苦和醫療費用，甚至引發醫療糾紛，因此，科學的導管維護尤為重要。品管圈活動（quality control circle，QCC）順應了持續改善醫療護理質量的時代要求，是指同一工作現場、工作性質相近的基層工作人員，自動自發地進行質量管理活動而組成的團隊即為品管圈[3]。本文探討的是運用品管圈的質量管理辦法降低中心靜脈置管在可留置時間內非計劃性拔管發生率的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6-7月在ICU留置中心靜脈置管的261例患者為對照組（活動前），其中男178例，女83例；年齡54～92歲，平均72歲；中心靜脈置管情況：頸內靜脈58例，鎖骨下靜脈156例，股靜脈47例；發生UEE事件16例，意外拔管率為6.13%，其中鎖骨下靜脈拔管10例，股靜脈拔管4例，頸內靜脈拔管2例；選取2013年10-11月在ICU留置中心靜脈置管的203例患者為觀察組（活動后），其中男142例，女61例；年齡52～88歲，平均69歲；中心靜脈置管情況：頸內靜脈46例，鎖骨下靜脈128例，股靜脈29例；發生UEE事件5例，意外拔管率為2.46%，其中鎖骨下靜脈拔管2例，股靜脈拔管3例。所選擇的兩組中心靜脈置患者疾病類型主要有：重度顱腦外傷、MODS、ARDS、在體外循環下心臟直視手術、腎功能衰竭透析、重度復合外傷、腦出血意識不清等。兩組患者的性別、年齡、病情、病種等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組運用品管圈的管理方法，具體如下。

1.2.1 成立QCC小組 遵循品管圈活動自動自發的精神，采取自主自愿報名，于2013年6月成立QCC小組，共有圈員8名，1名主管護師，4名護師，3名護士，護士長擔任輔導員，推薦一名圈長，通過頭腦風暴，選定圈名與圈徽。

1.2.2 活動計劃安排 品管圈的活動日期為2013年6-12月，歷時6個月。通過開圏會，小組討論，用品管工具“甘特圖”制定活動計劃書。活動計劃書將貫穿品管圈活動的整個過程，并有效監督活動的進程，從而保障活動的順利進行。

1.2.3 確定主題 經過圈員的激烈討論，挖掘出ICU臨床護理工作中存在的護理問題，并用品管工具“親和圖”將大家提出的護理問題進行歸納整理，使問題明朗化，并根據問題的可行性、迫切性、達成性、上級政策及圈能力，利用優先次序矩陣法，最終確定本期品管圈的活動主題為“降低中心靜脈置管在可留置時間內的意外拔管率”。

1.2.4 現狀把握 為了充分掌握本科室中心靜脈置管的護理工作現狀，通過小組討論，繪制了現行中心靜脈置管的護理流程圖，并對2013年6-7月本科室留置的中心靜脈置管護理情況進行調查。在此期間留置中心靜脈置管患者共計261例，在可留置時間內非計劃拔管16例次，發生率為6.13%。拔管原因：導管堵塞6例（37.5%），患者意識不清約束不當4例（25.0%）、可疑導管相關血流性感染3例（18.8%），固定不當者2例（12.5%）、皮膚過敏1例（6.25%），并利用柏拉圖原理（80/20）原理確定主要的拔管原因是導管堵塞、約束不當、可疑導管相關血流感染。

1.2.5 設定目標 中心靜脈置管意外拔管率的現狀值為6.13%；圈能力在目標值的計算中是一個數值，共有8名圈員對圈能力進行評價打分，計算得到平均分為3.5分，滿分為5分，則圈能力為3.5/5×100%＝70%；改善重點：導管堵塞、約束不當、可疑導管相關血流感染，約占81%。按照品管圈的相關公式：目標值=現狀值-改善值=現狀值-（現狀值×圈能力×改善重點）計算出目標值[4]。確定目標為2013年12月將ICU患者的中心靜脈置管在可留置時間內意外拔管率降至2.66%，降幅為56.6%。

1.2.6 解析 全體圈員通過頭腦風暴，從不同角度，不同層次、不同方位進行原因分析，并用繪制魚骨圖明確了為何中心靜脈置管在可留置時間內意外拔管率高，共統計出26個原因，并由圈員共同選出了6個要因，通過真因驗證，發現流程不熟悉、沖管不規范、約束不當、無菌觀念差為主要原因。

1.2.7 制定對策并組織實施 針對造成脫管的原因，制定改善對策，并對每一項對策進行評估，依據對策的可行性，經濟型、圈能力進行評分，按照柏拉圖原則（80/20原則），最終執行以下改善對策。

1.2.7.1 加強培訓，提高護士素質，規范護理操作流程 置管后的日常維護對控制相關并發癥、延長導管維持時間至關重要。以往的帶教方式是一對一的“師徒”帶教模式，未對低年資護士進行系統的培訓教育，通過筆者的品管圈活動，針對中心靜脈置管在可留置時間內意外拔管的主要因素，對全科護理人員進行了中心靜脈置管相關知識系統的培訓，包括導管沖洗、導管封閉，輔料更換、感染控制、導管意外脫出等導管日常維護的基本知識，并制定了中心靜脈置管的日常維護操作規范。培訓結束后，由科護士長對全科護理人員進行考核，考核合格的護士方可有資格維護中心靜脈置管。

1.2.7.2 保持中心靜脈置管通暢 總結本科室中心靜脈置管堵塞常見的原因有輸注血液制品或粘度較大的液體時沖管不及時、輸注液體速度較慢、藥物的配伍禁忌造成沉淀、封管方法不正確易造成導管堵塞，患者咳嗽、大便等原因造成胸腔內壓力大，血液易返流至導管形成血栓堵塞導管。根據以上問題制定出相應對策：在輸注血液制品或者靜脈營養等膠體溶液時，每間隔4 h脈沖式沖洗輸液管道1次，預防膠體溶液粘附于管腔內壁；輸注液體速度不可過慢，每小時要>5 mL，輸注液體速度較慢時最好應用微量泵；掌握正確的封管方法，預防堵管的關鍵是采用正壓脈沖式封管[5]，用20 mL的生理鹽水脈沖式沖管后再用62.5 萬U/mL的肝素鈉溶液5 mL進行正壓封管，并用無菌紗塊包裹肝素帽固定，記錄導管情況[6]；在患者用力咳嗽或大便后可預防性脈沖式沖管1次，保持中心靜脈置管通暢。一旦發現導管堵塞，切忌用力推注或沖管，否則會出現導管破裂或血栓脫落引起臟器栓塞等嚴重后果，可運用“負壓技術”，用5000 U/mL尿激酶溶解血栓，Hofferd等報道，成功率可達68%[7]。

1.2.7.3 適當有效的約束與鎮靜 及時準確的評估患者，對意識障礙、躁動不安、行為不受意識控制的患者，應用約束帶適當約束雙手，并研制了手套式約束帶，防止患者自行拔管。有研究表明，由于身體約束可使患者產生氣憤、易怒等情緒，從而導致意外拔管事件增加[8]，所以對于瞻望、煩躁明顯的患者，應及時告知醫師，對患者適當約束的同時進行適當的鎮靜。

1.2.7.4 預防導管相關性感染 （1）穿刺者在操作前應洗手、傳無菌隔離衣、戴口罩、帽子、無菌手套[9]；（2）置管時要嚴格無菌操作，穿刺現場盡量減少人員走動，并給予充分的無菌屏障，將無菌治療巾改為面積約1.8 m×1.5 m大小，盡量避免重復穿刺[10]；（3）選擇合適的靜脈置管穿刺點，首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈和頸靜脈；（4）醫務人員在接觸置管穿刺點或更換敷料時，要嚴格執行手衛生規范并戴口罩；（5）保持導管連接端口的無菌，注射藥物前，要用75%酒精或0.5%碘伏進行消毒，待干后方可注射藥物或連接輸液器；（6）在輸入血液制品、脂肪乳劑后24 h內或者輸注結束后，要及時更換輸液管路；（7）緊急狀態下的置管，如果不能保證有效的無菌原則，要在48 h內盡快拔除導管，更換穿刺部位；（8）每日評估中心靜脈導管留置保留的必要性，在病情允許的情況下盡早拔管。

1.2.7.5 正確妥善固定中心靜脈置管 意識不清及煩躁患者、體位的改變、用力咳嗽等原因均可引起導管脫出，預防中心靜脈導管的脫落，有效的固定導管成為護理難點之一。要求科室護理人員要做好床邊交接班，并嚴格在特別護理記錄單上記錄中心靜脈置管的外露長度，以便準確判斷導管有無脫出情況；給患者翻身的時候，要將導管放置在不易受到牽拉的位置，以防止翻身時不慎將導管帶出；每次換藥時，將體外的導管呈“S”型用透明貼膜固定，蝶形翼也要固定在貼膜內，固定時應從中心向四周適度按壓，可固定牢固且能減少滯留在貼膜內的空氣。

2 結果

2.1 有形成果 中心靜脈置管在可留置時間內非計劃性拔管率從活動前的6.13%降至活動后的2.46%，優于活動目標，目標達成率106%。見表1。

2.2 無形成果 全體圈員對QCC的認識和品管手法的運用能力、解決問題的能力都有較大提高，并且大家態度積極、自信心及責任心、團隊的凝聚力明顯增強。

表1 活動前后中心靜脈置管非計劃性拔管率比較

3 討論

通過此次品管圈活動，提高了護理人員對中心靜脈置管意外拔管的防范意識，讓護理人員了解到非計劃拔管的危害，提高了醫務人員的責任心，規范了中心靜脈置管的日常維護流程，制定了有效的護理措施，降低了中心靜脈置管在可留置時間內非計劃拔管率，縮短了患者的住院天數，減少了患者的痛苦；同時提高了成員團隊精神、責任榮譽、活動信心、專業知識、溝通協調、制度執行、科學思維能力及運用統計方法和圖表有效的分析和解決護理工作中所遇到問題的能力。作為護理質量持續改進的一種管理方法，提高了護理管理措施的執行力和依從性，為下一期品管圈活動開展奠定了堅實的基礎，從而使護理質量不斷提高。

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[5]甘淑貞，李麗香，林麗嬋.專職維護外周中心靜脈置管的效果觀察[J].中外醫學研究，2013，11（26）：65-66.

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[8]竇英茹，潘春芳，單雪芹.醫護人員實施中心靜脈導管集束預防策略依從性的研究[J].護理學雜志，2012，27（18）：87-88.

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