糖皮質激素治療早期慢性重型乙型肝炎56例

（河南省漯河市中醫院，河南 漯河 462000）

重型乙型肝炎是病毒性肝炎中較嚴重的一種類型，病情發展迅速，病死率高達60%～80%，嚴重威脅著乙肝患者的生命安全[1]。目前臨床上應用抗病毒、保肝等綜合支持治療的方法使病死率有所下降，但仍缺乏理想的藥物及方法。應用糖皮質激素治療慢性重型乙型肝炎一直存在著爭議，但隨著抗病毒治療的不斷進展和抗生素及質子泵抑制劑的發展，糖皮質激素的應用已變得相對比較安全[2]。近幾年，我們在抗乙肝病毒及常規綜合支持治療的基礎上，加用小劑量激素治療慢性重型乙型肝炎，積累了一些經驗。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2013年2月收住院治療的慢性重型乙型肝炎患者56 例，均符合2006年中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會制訂的《肝衰竭診療指南》的診斷標準[3]，56 例患者均HBsAg 陽性＞6 個月，HBV-DNA＞10 ×104/mL，ALT＞正常值2 倍以上，伴有乏力、納差、惡心、腹脹等消化道癥狀，黃疸進行性加深，血清總膽紅素≥171μmol/L；凝血酶原活動度（PTA）為30%～40%；未出現肝性腦病或明顯腹水。患者均無消化道出血、肝性腦病、大量腹水、肝腎綜合征、自發性腹膜炎等嚴重并發癥，屬于慢性重型乙型肝炎早期，無其他激素使用禁忌證。在簽署知情同意書后將納入患者隨機分為治療組（28 例）和對照組（28 例）。治療組中男20 例，女8 例，年齡25～57 歲，平均45.6 歲。對照組中男19 例，女9 例，年齡27～59 歲，平均46.5 歲。兩組患者在年齡、性別、病情等方面無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組：給予抗病毒（恩替卡韋，0.5 mg/d，清晨空腹服用）、保肝（復方甘草酸苷注射液、還原性谷胱甘肽）、門冬氨酸鉀鎂、多種維生素、血漿、白蛋白及維持水電解質平衡、防治并發癥等治療。治療組在此基礎上加用小劑量地塞米松靜脈注射，3 mg/d，使用5 天，此后每5 天減1 mg 至停用，激素共應用15 天，4 周一個療程。治療期間監測患者的體溫、血糖、血常規等變化情況，及時防治消化性潰瘍出血、感染等并發癥。

1.3 觀察指標 記錄和比較兩組患者治療4 周后的病情變化。1）癥狀和體征：分別記錄兩組患者治療前后精神狀態、乏力、鞏膜顏色、納差、腹脹等癥狀的變化，觀察患者是否出現消化道出血、肝性腦病、大量腹水、自發性腹膜炎、感染等并發癥。2）化驗指標:治療過程中每周檢測肝功能、腎功能、PTA、血常規，每4 周檢測HBV-DNA。

1.4 療效評價標準 顯效：不適癥狀明顯減輕，肝功能正常或接近正常，PTA＞40%，HBV-DNA 下降。有效：不適癥狀減輕，肝功能改善，PTA 無下降，HBVDNA 無升高。無效：臨床癥狀無改善或加重，肝功能無改善或加重，PTA 進行性下降，HBV-DNA 升高。

1.5 統計學處理 使用SPSS13.0 統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料比較用χ2檢驗。

2 結果

表1 治療組與對照組治療期間血清總膽紅素比較（μmmol/L,±s）

表1 治療組與對照組治療期間血清總膽紅素比較（μmmol/L,±s）

注：與對照組相比較，P＜0.01。

組別 n 治療前 1 周 2 周 3 周 4 周治療組 28 435.2 ±35.2 387.6 ±37.6 315.8 ±45.6 234.3 ±23.7 168.3 ±26.8對照組 28 420.5 ±40.6 407.2 ±22.7 386.7 ±30.8 307.8 ±22.5 275.8 ±27.4

表2 治療組與對照組治療期間谷丙轉氨酶比較（U/L,±s）

表2 治療組與對照組治療期間谷丙轉氨酶比較（U/L,±s）

注：與對照組相比較，P＜0.01。

組別 n 治療前 1 周 2 周 3 周 4 周治療組 28 587.3 ±62.9 406.3 ±28.4 307.8 ±29.5 257.3 ±35.3 138.7 ±30.7對照組 28 579.3 ±89.7 487.9 ±27.6 376.7 ±32.7 309.7 ±40.2 220.3 ±35.8

表3 治療組與對照組PTA 與HBV-DNA 比較(±s)

表3 治療組與對照組PTA 與HBV-DNA 比較(±s)

注：與對照組相比較，P＞0.05。

組別 n 凝血酶原活動度（PTA）（%） HBV-DNA（lgcopies/ml）治療前 治療4 周 治療前 治療4 周治療組 28 32.35 ±1.15 45.76 ±3.25 7.25 ±1.15 4.12 ±1.30對照組 28 33.28 ±2.01 46.07 ±2.01 7.52 ±1.20 4.35 ±1.15

表4 治療組與對照組好轉率比較(n，%)

治療組與對照組治療期間血清總膽紅素和谷丙轉氨酶比較，分別見表1和表2;治療組與對照組PTA與HBV-DNA 比較見表3，好轉率比較見表4。

不良反應:兩組病例均未出現消化道出血、肝性腦病、重度感染、水電解質紊亂等并發癥。未出現與應用激素有關的不良反應。

3 討論

重型肝炎發病機制復雜，目前認為主要是機體感染肝炎病毒后，在肝細胞內大量復制，誘發過強免疫應答，發生內毒素血癥，引起肝細胞大量壞死，最終導致肝功能嚴重失代償[4]。張南等[5]認為血清膽紅素的高低間接反映肝細胞損傷的嚴重程度，是影響預后的獨立因素。因此，迅速控制肝細胞壞死及降低血清膽紅素水平是治療重型肝炎的關鍵。但目前能減輕肝細胞炎癥反應、促進膽紅素代謝的藥物仍然是廣泛應用于臨床的保肝、退黃藥物，作用較弱，效果不理想。糖皮質激素具有抑制免疫反應、抗內毒素血癥、減輕炎癥反應、穩定肝細胞膜等作用，在肝衰竭早期能有效減輕免疫損傷、保護肝細胞、改善膽汁代謝，可明顯促進黃疸的消退、肝功能的復常。臨床上應用糖皮質激素治療重型肝炎由來已久，一方面因為應用糖皮質激素對減輕黃疸、改善肝功能確實有明顯的療效，另一方面也可能出現感染、消化道出血等嚴重并發癥，以致應用時非常謹慎，對于應用的利弊、時機、給藥方法、療程存在著疑慮。因此，作者探討了小劑量糖皮質激素在治療慢性重型乙肝中的作用。

本研究顯示：對于早期慢性重型乙型肝炎，應用小劑量糖皮質激素可明顯減輕患者的納差、乏力、腹脹等不適癥狀，縮短病程，能明顯降低血清膽紅素、促進轉氨酶復常，但對HBV-DNA、PTA 的改善無明顯優勢。小劑量糖皮質激素在慢性重型乙型肝炎早期有效地抑制了細胞免疫反應造成的免疫損傷，防止肝細胞進一步壞死，為肝細胞的修復和肝竇的重建打下了基礎。因為劑量小，應用時間短，再加上同時應用強有力的抗乙肝病毒藥物，有效地抑制乙肝病毒的復制，沒有出現由于乙肝病毒復制活躍引起的病情加重，也沒有出現消化道出血、嚴重感染等與激素有關的不良反應，經濟方便，安全性好。

總之，應用小劑量糖皮質激素治療慢性重型乙型肝炎能明顯改善患者的癥狀及肝功能生化指標，縮短病程，比較安全；但對激素應用的時機、劑量、療程及對疾病預后的影響尚未有更深入的認識，尚需要有大樣本、多中心的臨床研究進行驗證。

[1]甘蘇琴，龍堯.糖皮質激素治療重型乙型肝炎的研究進展[J].醫學綜述，2011，6（12）:1856.

[2]周先珊，萬謨彬，薛建亞，等.抗病毒基礎上應用糖皮質激素治療慢性重型乙型肝炎臨床分析[J].臨床肝膽病雜志，2008，24（2）:101.

[3]中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組和肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華內科雜志，2006，45(12)：1053-1056.

[4]樊翠翠，趙彩彥.糖皮質激素治療重型肝炎療效的薈萃分析[J].中華臨床感染病雜志，2012，5（5）:268.

[5]張南，王宇明，鄧國宏，等.慢性重型肝炎患者的預后因素分析及預后模型的建立[J].中華肝臟病雜志，2005，13（10）：730.