急性心肌梗死左主干加三支病變急診PCI后CABG 1例

王松濤+竇克非+張彬+常瑜+李獻良+梁磊+姜先雁+崔美平+蔣文彬+張慧+路長鴻

[摘要] 急性心肌梗死合并心源性休克是心肌梗死最嚴重的后果之一，處理困難。急診冠狀動脈造影證實，急性心肌梗死合并心源性休克患者常表現為多支血管病變，但對于這類患者最佳的血運重建方案仍不明確，梗死相關血管再灌注及早期血流動力學穩定是治療的關鍵。多數情況下，經皮冠狀動脈支架置入術和冠狀動脈旁路移植術兩種血運重建方案的安全復合終點相似，每例患者具體實施何種方案，既要參考患者的意愿，又要考慮手術的安全性以及近期和遠期療效，以期達到最佳治療效果。

[關鍵詞] 冠狀動脈；左主干；三支病變；經皮冠狀動脈介入治療；冠狀動脈旁路移植術

[中圖分類號] R542.2+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（c）-0029-03

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指由心室泵功能損害而導致的休克綜合征。由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心排血量，導致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環功能障礙，從而出現一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程[1-2]。臨床上最常見的原因為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。當發生AMI時，大面積具有收縮功能的心肌壞死，引起心肌收縮力明顯減弱，心排血功能顯著減低從而導致CS[3-4]。現就本院近期1例AMI合并CS患者先行急診經皮冠狀動脈支架置入術（PCI）治療，后擇期行冠狀動脈旁路移植術（CABG）病例作一匯報。

1 病例資料

患者男性，69歲，因“發作性胸痛5年，加重伴暈厥4 h”入院。患者5年前出現活動時胸痛，持續數分鐘休息可緩解。未進行正規診治。4 h前下棋過程中突發劇烈胸痛伴大汗，隨即暈厥。2 min意識恢復但胸痛不緩解，急診收入本院。家屬搶救過程中誤傷患者右眼致球結膜出血。有既往“高血壓、糖尿病、陣發性房顫、頸動脈支架置入術后、直腸癌術后”等病史。急診查體：血壓90/50 mm Hg，呼吸22/min。神志清精神差，痛苦貌。右眼球結膜出血，水腫明顯。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率50/min，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。心電監護：心房顫動，可見3 s左右間歇。入院心電圖：竇性心動過緩；Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7～V9 ST段抬高，Ⅰ、AVL、V1～V4 ST段下斜型壓低。急診初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性下后壁心肌梗死（STEMI）、心律失常、心房顫動（慢心室律）、心功能Ⅰ級（Killip分級）；2型糖尿病；高血壓（3級，極高危）；右眼外傷出血；頸動脈支架置入術后；直腸癌術后。

即刻給予該患者拜阿司匹林300 mg嚼服，硫酸氫氯吡格雷300 mg口服，瑞舒伐他汀鈣20 mg口服，多巴胺300 μg/min泵入。同時請五官科急會診，考慮右眼外傷出血，搶救生命優先，先給予抗血小板、抗凝、局部冷敷治療。因該患者有右眼外傷活動性出血，不適合溶栓治療；且下后壁心肌梗死，有暈厥病史，心率慢，血壓低，需植入臨時起搏器，并備IABP保護，可行急診CAG+PCI治療。經詳細交待病情、治療方案及風險，患者及家屬簽字同意急診手術。造影結果：①左主干+三支病變、右優勢型、右冠狀動脈為罪犯血管；②主干遠端分叉80%狹窄；③前降支近中段彌漫長病變，最重90%狹窄，遠段70%狹窄；④第一對角支開口90%，第二對角支開口90%；⑤回旋支開口90%狹窄；⑥右冠狀動脈遠段100%狹窄，心肌梗死罪犯血管（圖1～圖3）。

患者造影示嚴重左主干加三支病變，請心外科會診，有急診CABG指征，共同討論下一步治療方案。告知患者家屬各種風險，患者及家屬堅決拒絕CABG，最終決定急診PCI解決罪犯血管后擇期CABG。PCI過程：已植入臨時起搏器，備好IABP。JL3.5指引導管，BMW導絲通過閉塞到達PLA。Thrombuster Ⅱ抽吸導管抽吸后血流恢復。累及PDA的分叉病變。另一根BMW導絲未通過PDA，換Runthrough導絲也不能通過。最后用PILOT 50通過PDA。Maverick 2.0 mm×15 mm球囊分別擴張RCA及PDA開口。Nano 3.0 mm×29 mm支架置入RCA遠段-PLA（圖4、5）。術后轉入監護室癥狀完全緩解，恢復竇性心律，當天撤除臨時起搏器。繼續強化藥物治療，同時積極治療眼外傷出血。經過6周恢復（心外科要求），已行CABG術。

2 討論

AMI梗死面積>40%時則可能出現CS，CS依然是心肌梗死最嚴重的后果之一。一旦出現CS應盡快實施有效的治療措施。急性期盡可能穩定血流動力學，方法包括藥物治療及輔助循環裝置，同時盡快實施梗死相關動脈的再血管化治療，包括溶栓、急診PCI及急診CABG[5]。

近年來，隨著介入技術的發展尤其是急診PCI的日趨成熟及藥物治療的日趨規范，AMI后CS發病率有所下降[6]。經急診CAG證實，AMI合并CS的患者常表現為多支血管病變，但對于這類患者最佳的血運重建方案仍不明確。目前尚無隨機對照研究比較休克患者行PCI與行冠狀動脈旁路移植術的療效差別，僅有一小部分觀察性研究進行了比較。SHOCK研究中，休克患者的PCI治療中約1/4為多支血管病變的PCI。SHOCK研究建議嚴重的三支血管病變或左主干病變行冠狀動脈旁路移植術治療，而中度三支血管病變則建議行梗死相關血管的PCI，擇期行延遲冠狀動脈旁路移植術。SHOCK及NRMI注冊研究顯示，休克合并兩支及三支血管病變患者行冠狀動脈旁路移植術的生存率高于行介入治療的患者[7-8]。由于多數情況下，PCI和CABG兩種血運重建方案的安全復合終點相似，每例患者具體實施何種方案，既要參考患者的意愿，又要考慮手術的安全性以及近期和遠期療效[9-10]。ACC國家心血管數據注冊研究在內的諸多研究已經證實，梗死相關血管支架置入及Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑應用可顯著改善心肌梗死合并休克患者的預后。ACC/AHA指南建議合并CS的左主干或嚴重三支血管病變患者應選擇CABG術治療，對于不能行CABG術的患者建議先對其相關梗死動脈行PCI治療，再根據臨床情況決定分期行CABG術或PCI治療[11]。

對于本例患者搶救成功，筆者總結主要得益于以下幾個方面：①嚴格掌握安全適應證，對于左主干加三支病變患者，遵照指南的要求，評估風險，根據患者的實際情況，選擇最佳方案；②嚴格的診療程序，由心臟內科、外科以及介入醫師組成心臟團隊，共同對復雜病變制訂心肌血運重建的策略，充分評價和對比CABG與PCI風險，以提供甚或推薦給患者及家屬選擇；③高危患者應在IABP保駕下進行，避免術中左主干及其兩主支的急性閉塞、瀕臨閉塞甚至狹窄加重影響血流，確保患者安全。

總之，AMI并發CS治療的關鍵是梗死相關血管再灌注，早期目的是穩定血流動力學。治療中必須充分認識到時間就是心肌，時間就是生命，盡早開通罪犯血管行早期血運重建。

[參考文獻]

[1] 楊震，賈紹斌，王學忠，等.急性心肌梗死合并心源性休克的診斷及治療進展[J].心血管病學進展，2012，33（6）：763-767.

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[11] O′Connor CM，Rogers JG.Evidence for overturning the guidelines in cardiogenic shock[J].N Engl J Med，2012，367（14）：1349-1350.

（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：林利利）

對于本例患者搶救成功，筆者總結主要得益于以下幾個方面：①嚴格掌握安全適應證，對于左主干加三支病變患者，遵照指南的要求，評估風險，根據患者的實際情況，選擇最佳方案；②嚴格的診療程序，由心臟內科、外科以及介入醫師組成心臟團隊，共同對復雜病變制訂心肌血運重建的策略，充分評價和對比CABG與PCI風險，以提供甚或推薦給患者及家屬選擇；③高危患者應在IABP保駕下進行，避免術中左主干及其兩主支的急性閉塞、瀕臨閉塞甚至狹窄加重影響血流，確保患者安全。

總之，AMI并發CS治療的關鍵是梗死相關血管再灌注，早期目的是穩定血流動力學。治療中必須充分認識到時間就是心肌，時間就是生命，盡早開通罪犯血管行早期血運重建。

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（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：林利利）

對于本例患者搶救成功，筆者總結主要得益于以下幾個方面：①嚴格掌握安全適應證，對于左主干加三支病變患者，遵照指南的要求，評估風險，根據患者的實際情況，選擇最佳方案；②嚴格的診療程序，由心臟內科、外科以及介入醫師組成心臟團隊，共同對復雜病變制訂心肌血運重建的策略，充分評價和對比CABG與PCI風險，以提供甚或推薦給患者及家屬選擇；③高危患者應在IABP保駕下進行，避免術中左主干及其兩主支的急性閉塞、瀕臨閉塞甚至狹窄加重影響血流，確保患者安全。

總之，AMI并發CS治療的關鍵是梗死相關血管再灌注，早期目的是穩定血流動力學。治療中必須充分認識到時間就是心肌，時間就是生命，盡早開通罪犯血管行早期血運重建。

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（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：林利利）