新型隱球菌性腦膜炎與結核性腦膜炎的臨床差異研究

鄭團圓+++++王士列++++++沈小平++++++王利民++++++唐英

[摘要] 目的 探討新型隱球菌性腦膜炎（CNM）和結核性腦膜炎（TBM）的臨床差異，以為兩種腦膜炎的鑒別、治療以及預后提供參考依據。 方法 回顧性分析本院2011年12月～2013年12月收治的23例CNM和47例TBM患者的臨床特點、腦脊液以及影像學改變的異同。 結果 CNM組患者的住院時間、合并慢性基礎病比例、嘔吐及視盤水腫癥狀明顯高于TBM組，合并顱外結核病顯著低于TBM組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；CNM組頭顱CT或MRI檢查陽性發現率顯著低于TBM組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），在葡萄糖及氯化物含量、頭顱CT或MRI表現等方面差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 TBM和CNM在臨床表現等方面有區別，但不易鑒別，容易誤診；綜合分析臨床資料、腦脊液資料及影像學資料有助于鑒別兩種腦膜炎。

[關鍵詞] 結核性腦膜炎；臨床分析；診斷鑒別

[中圖分類號] R529.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（c）-0050-03

隨著器官移植的廣泛開展，廣譜抗菌藥物的廣泛應用及激素、免疫抑制劑、抗腫瘤化療藥物應用增多以及艾滋病的流行，近年來中樞神經系統感染逐漸增多[1-2]。新型隱球菌性腦膜炎（Cryptococcus neoformans meningitis，CNM）是由新型隱球菌所致的一種中樞神經系統亞急性或慢性深部真菌病[3]。本研究通過對本院收治并確診的23例CNM和47例結核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）患者的臨床表現、腦脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）及影像學進行回顧性分析，探討兩種腦膜炎的臨床差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年12月～2013年12月診斷為CNM的23例患者和47例TBM患者為研究對象，其中，CNM組男12例，女11例，男女比例為1.09∶1；年齡最大82歲，最小8歲，平均（38.76±10.56）歲；既往有淋巴結核病史2例，合并艾滋病2例。TBM組男25例，女22例，男女比例為1.13∶1；年齡最大81歲，最小6歲，平均（37.05±9.61）歲；既往有結核病史6例，合并肺結核8例，骨結核2例。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

23例CNM患者采用氟康唑或者兩性霉素B單獨治療，或氟康唑加兩性霉素B合并治療，兩性霉素B的平均累計藥量：3210 mg；氟康唑的平均累計藥量：2680 mg；使用椎管內CSF置換給藥，1～2次/周。57例TBM患者初治多選用HREP、O/HRESO方案，若患者耐藥，則換用二線抗結核藥物對氨基水楊酸異煙肼片0.3 g口服，3次/d，丙硫異煙胺0.2 g口服，3次/d；丁胺卡那霉素0.4 g靜脈滴注，1次/d。

1.3 療效判定標準[5]

①痊愈：臨床癥狀和體征完全消失，腰椎穿刺檢查結果完全正常；②顯效：臨床癥狀和體征明顯減輕，腰椎穿刺檢查結果明顯好轉，但尚未完全恢復正常；③進步：臨床癥狀和體征稍有減輕，腰椎穿刺檢查結果稍有好轉，但未完全恢復正常；④無效：經治療臨床癥狀無改善或加重，腰椎穿刺檢查無變化或加重；⑤死亡；⑥自動出院。

1.4 觀察項目

設計統計表特將臨床資料分為一般資料、臨床表現、第一次CSF改變（必須在患者入院后3 d內檢查CSF）、治療反應及歸轉、影像學等，并建立數據庫進行歸納總結，進行回顧性分析。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，計數資料以率（%）表示，采用方差分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料和臨床表現的比較

CNM組和TBM組患者從發病到就診的時間差異無統計學意義；CNM組患者的住院治療時間顯著長于TBM組，嘔吐及視盤水腫癥狀顯著多于TBM組（P<0.05），其余臨床表現方面兩組差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組患者CSF常規生化指標的比較

CNM組患者顱內壓均值顯著高于TBM組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；與TBM組比較，CNM組患者的CSF細胞數增加顯著，蛋白質含量顯著降低（P<0.05），但兩組患者的葡萄糖及氯化物含量差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者影像學檢查的比較

CNM組患者的CT或MRI陽性發現率為56.5%，顯著低于TBM組的86.4%，差異有統計學意義（P<0.05）；CNM組除腦水腫及腦內缺血灶發生率顯著低于TBM組外（P<0.05），腦膜滲出病變、腦室擴張及顱內占位、腦內出血灶等影像表現的發生率差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.4 兩組患者治療情況的比較

TBM組患者的治療總有效率為（85.1%）顯著高于CNM組的60.9%，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3 討論

CNM和TBM是最常見、臨床表現極其相似的兩種腦膜炎，均具有較高的死亡率，且受我國結核病疫情的影響，兩者非常容易相互誤診，臨床誤診將延誤治療，影響患者的生命與生活質量[4-6]。由于目前抗生素的廣泛應用，CNM的發病率普遍升高，如能早期準確診斷并給予抗真菌治療，將會大幅降低死亡率和致殘率[7]。因此，臨床工作中如何早期鑒別這兩種常見的顱內感染尤為重要。

本研究通過比較兩組患者的性別和年齡發現，男性TBM患者明顯多余女性，男女比例為1.13∶1，而CNM組患者男女比例基本相當，男性是女性的1.09倍，CNM組患者的平均住院時間為（35.5±6.3） d，顯著長于TBM組的（28.8±5.5） d，原因可能是：①CNM的主要治療用藥——兩性霉素B需要靜脈應用，且毒副作用較大，需要住院檢測電解質及肝腎功能；②相比于TBM患者，CNM患者合并基礎疾病的比例更高；③TBM患者的抗結核療程為1年以上，但是抗結核藥可以口服治療，所以住院時間要相對短些[8]。

本研究結果顯示，CNM與TBM患者的臨床表現、CSF檢查及影像學檢查均有許多相似之處。CT或MRI影像學在檢查顱內感染上無診斷特異性，但其可顯示病變部位、范圍及嚴重程度。本研究中，TBM組患者的CT或MRI陽性發現率遠高于CNM組，且TBM患者的腦水腫和腦內缺血灶較CNM患者多見，而兩種腦膜炎病變部位、范圍差異無統計學意義，因此，影像學檢查可以為診斷提供幫助，但不能作為確診的方法[9-10]。

通過分析隨訪記錄發現，CNM組有近一半的患者有鴿類或家禽接觸史，這與鴿糞是隱球菌的重要傳染源有關。在療效方面，TBM組患者的治療總有效率顯著高于CNM組患者，差異有統計學意義。CNM組患者的死亡率高于TBM組，但差異無統計學意義。雖然目前中樞神經系統真菌感染治療已經有了一定的模式，生存率有了一定的提高，但是，由于基礎疾病的存在，患者起病急，病情重，死亡率還是居高不下。因此，臨床上急需開發新的易滲透過血-腦積液屏障、毒副作用小、價廉的抗真菌藥物[11]。

綜上所述，CNM和TBM患者的臨床表現、CSF改變、影像學檢查方面具有很多相似之處，但仔細分析可以發現兩者各有特點，這對兩者的鑒別診斷有一定幫助。對臨床資料進行綜合分析并結合起病形式、CSF檢查結果和影像學檢查結果有助于兩者的鑒別，是目前臨床診斷的重要途徑。但是腦膜炎的確診有賴于病原學檢查，尤其是CNM。

[參考文獻]

[1] Hung JJ，Ou S，Lee WI，et al.Central nervous system infections in patients with system iclupus erythematosus[J].J Rheumatol，2005，32（1）：40-43.

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[11] 李青，周曉薇.新型隱球菌性腦膜炎與結核性腦膜炎的影像學鑒別診斷[J].中國現代醫生，2011，49（36）：29-30.

（收稿日期：2014-08-14 本文編輯：林利利）

本研究結果顯示，CNM與TBM患者的臨床表現、CSF檢查及影像學檢查均有許多相似之處。CT或MRI影像學在檢查顱內感染上無診斷特異性，但其可顯示病變部位、范圍及嚴重程度。本研究中，TBM組患者的CT或MRI陽性發現率遠高于CNM組，且TBM患者的腦水腫和腦內缺血灶較CNM患者多見，而兩種腦膜炎病變部位、范圍差異無統計學意義，因此，影像學檢查可以為診斷提供幫助，但不能作為確診的方法[9-10]。

通過分析隨訪記錄發現，CNM組有近一半的患者有鴿類或家禽接觸史，這與鴿糞是隱球菌的重要傳染源有關。在療效方面，TBM組患者的治療總有效率顯著高于CNM組患者，差異有統計學意義。CNM組患者的死亡率高于TBM組，但差異無統計學意義。雖然目前中樞神經系統真菌感染治療已經有了一定的模式，生存率有了一定的提高，但是，由于基礎疾病的存在，患者起病急，病情重，死亡率還是居高不下。因此，臨床上急需開發新的易滲透過血-腦積液屏障、毒副作用小、價廉的抗真菌藥物[11]。

綜上所述，CNM和TBM患者的臨床表現、CSF改變、影像學檢查方面具有很多相似之處，但仔細分析可以發現兩者各有特點，這對兩者的鑒別診斷有一定幫助。對臨床資料進行綜合分析并結合起病形式、CSF檢查結果和影像學檢查結果有助于兩者的鑒別，是目前臨床診斷的重要途徑。但是腦膜炎的確診有賴于病原學檢查，尤其是CNM。

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[11] 李青，周曉薇.新型隱球菌性腦膜炎與結核性腦膜炎的影像學鑒別診斷[J].中國現代醫生，2011，49（36）：29-30.

（收稿日期：2014-08-14 本文編輯：林利利）

本研究結果顯示，CNM與TBM患者的臨床表現、CSF檢查及影像學檢查均有許多相似之處。CT或MRI影像學在檢查顱內感染上無診斷特異性，但其可顯示病變部位、范圍及嚴重程度。本研究中，TBM組患者的CT或MRI陽性發現率遠高于CNM組，且TBM患者的腦水腫和腦內缺血灶較CNM患者多見，而兩種腦膜炎病變部位、范圍差異無統計學意義，因此，影像學檢查可以為診斷提供幫助，但不能作為確診的方法[9-10]。

通過分析隨訪記錄發現，CNM組有近一半的患者有鴿類或家禽接觸史，這與鴿糞是隱球菌的重要傳染源有關。在療效方面，TBM組患者的治療總有效率顯著高于CNM組患者，差異有統計學意義。CNM組患者的死亡率高于TBM組，但差異無統計學意義。雖然目前中樞神經系統真菌感染治療已經有了一定的模式，生存率有了一定的提高，但是，由于基礎疾病的存在，患者起病急，病情重，死亡率還是居高不下。因此，臨床上急需開發新的易滲透過血-腦積液屏障、毒副作用小、價廉的抗真菌藥物[11]。

綜上所述，CNM和TBM患者的臨床表現、CSF改變、影像學檢查方面具有很多相似之處，但仔細分析可以發現兩者各有特點，這對兩者的鑒別診斷有一定幫助。對臨床資料進行綜合分析并結合起病形式、CSF檢查結果和影像學檢查結果有助于兩者的鑒別，是目前臨床診斷的重要途徑。但是腦膜炎的確診有賴于病原學檢查，尤其是CNM。

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（收稿日期：2014-08-14 本文編輯：林利利）