關節鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶的臨床研究

苑廣科等

【摘要】 目的 探討關節鏡下應用同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶（ACL）的手術方法和臨床療效。方法 32例采用關節鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建方法的前交叉韌帶損傷患者， 通過術前及術后隨訪， Lysholm評分表進行膝關節功能的評估和療效分析。結果 按照Lysholm評分表， 31例患者（96.9%）分級評價優良， 1例一般（3.1%）， 優良率達到96.9%。結論 關節鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶， 能夠有效的恢復膝關節的前后向及旋轉穩定性， 更接近于解剖生物力學重建， 同種異體跟腱移植物的應用可以縮短手術時間， 減少創傷， 是雙束解剖重建ACL的良好選擇之一。

【關鍵詞】 關節鏡；同種異體跟腱；前交叉韌帶；雙束重建

【Abstract】 Objective To explore the treatment method and clinical effect of arthroscopic four bone-tunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL）. Methods A total of 32 cases undergone arthroscopic four bone-tunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament were in this study. Preoperative and postoperative follow-up and Lysholm score were applied in the analysis of knee joint function and curative effect. Results The result of Lysholm score showed that there were 31 good cases （96.9%） and 1 fair case （3.1%）. The good rate was 96.9%. Conclusion The surgery of arthroscopic four bone-tunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament can effectively recover the stability and knee function in anterior-posterior dimension and spin. This reconstruction is close to the reconstruction of anatomic biomechanics. The application of tendon allograft transplant can reduce operation time and trauma， and it is a good choice for double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction.

【Key words】 Arthroscope； Tendon allograft； Anterior cruciate ligament； Double-bundle reconstruction

膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament， ACL）是維持膝關節穩定性的重要結構。ACL斷裂可造成膝關節不穩定， 繼發關節軟骨、半月板的損傷， 關節退變加快。美國每年約有10萬例行前交叉韌帶重建術， 約有2萬例行異體移植物重建， 在16～39歲人群中前交叉韌帶斷裂的發病率為85/100000[1， 2]。隨著交通事故和運動損傷的增多， ACL損傷的患者逐年增多。對于前交叉韌帶斷裂的治療， 保守治療和直接縫合修補多數是失敗的， 而關節鏡下韌帶重建手術可獲得良好的臨床效果[3]。由于膝關節的生物力學特性及ACL的結構復雜性， 手術難以真正實現ACL的解剖生理重建。隨著人們對ACL解剖結構和生物力學特點的深入了解， 雙束解剖重建更加符合ACL的解剖和生物力學特點。同種異體移植物材料具有創傷小， 縮短手術時間， 以及有選擇較大移植物的余地， 較好地解決了移植物來源的問題等優點， 逐漸在翻修手術及ACL初次重建中得到更廣泛的臨床應用。然而， 目前異體移植物重建ACL的研究主要關于異體骨-髕腱-骨（bone-patella tendon-bone， BPTP）， 異體跟腱雙束重建ACL的研究甚少， 選擇2008年6月～2011年6月在本科收治并采用關節鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶32例， 術后隨訪20～26個月， 取得了較好的近期臨床效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2005年12月～2009年6月在本科收治并采用關節鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶32例， 男20例， 女12例；年齡20～45歲， 平均年齡27.4歲；交通傷12例、運動傷18例、其他傷2例， 其中5例合并半月板損傷；左膝13例， 右膝19例；術后隨訪20～26個月， 平均隨訪22.6個月。受傷至手術的時間10 d～ 13個月， 平均3.6個月。病例選擇標準：①術前查體， 常規膝關節X線片， MRI檢查證實ACL斷裂， 不合并側副韌帶及后交叉韌帶（posterior cruciate ligament， PCL）損傷；②術前雙下肢正常， 雙側膝關節無退行性變及骨質疏松；③鏡下觀察軟骨損傷不大于3級；④所有手術均由同一主任醫師完成；⑤術后及門診隨訪期間由同一醫師指導功能鍛煉。endprint

1. 2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉。仰臥位， 大腿根部上氣壓止血帶， 壓力為8 kPa（60 mm Hg， 1 mm Hg=0.133 kPa）。膝關節常規入路入鏡， 探查關節內結構損傷情況， 首先明確ACL斷裂， 然后清理ACL斷端及止點， 周圍增生的滑膜組織。如發現半月板損傷， 行半月板縫合、修整或切除手術；32例患者， 其中4例患者行半月板修整， 1例患者行半月板切除。如發現股骨髁間窩狹窄， 行髁間窩成形術。

1. 2. 1 關節鏡下骨道的定位與建立 首先屈膝90°經前內側輔助入路建立前內束（AMB）及后外束（PLB）股骨端骨道， 股骨端AMB骨道定位于股骨髁外側壁距離髁間窩中矢線5～6 mm， 左膝2：00或右膝10：00為骨道中心， 隧道深度約30～35 mm， PLB骨道定位毗鄰AMB于3：00或9：00為骨道中心， 深度約25～30 mm， 先鉆入導針， 均采用outside-in技術， 再以相應空心鉆鉆取骨道， 在兩個股骨骨道建立完成后， 兩個內口之間有一條寬1～2 mm的骨橋。然后先后建立PLB和AMB的脛骨隧道， 脛骨定位器分別設定于55°和45°， 入口位于脛骨結節內側約1 cm， 兩個入口間約5 mm骨橋， 置于脛骨平臺PLB與AMB的脛骨端足印區位置， 鉆入導針， 再以相應空心鉆鉆取骨道。骨道出口要用專用骨挫挫平， 防止骨道對移植物切割。

1. 2. 2 移植物的植入與固定 將后外側束移植物置入后外側束隧道， 自外側脛骨骨道通過關節腔拉入PLB股骨骨道， 翻轉微型鋼板使其橫跨于股骨骨道外口， 再用同樣的方法將前內側束移植物置入前內側束隧道。拉緊肌腱反復屈伸膝關節20次， 鏡下確認肌腱與骨道無撞擊， 屈膝10°固定PLB脛骨端， 屈膝60°固定AMB脛骨端。股骨端用Endobutton紐扣鋼板懸吊固定， 脛骨端以可吸收界面螺釘及門形釘聯合固定。再次行關節內全面檢查清理后， AMB和PLB在伸屈膝位置形成交叉， 其纖維交替緊張， 行前抽屜試驗和Lachman試驗， 并活動關節， 觀察重建的韌帶有無撞擊現象， 沖洗關節， 關節腔內置引流管1根， 關閉切口。患肢用棉花腿加壓包扎， 支具外固定。

1. 2. 3 術后處理及康復 術后預防性使用抗生素5 d， 應用氟美松5 mg/d×5 d， 根據引流情況于36～72 h內拔除引流管， 停藥后檢測血常規、血沉、C反應蛋白及免疫學指標等。觀察患者全身及膝關節局部狀況以及時發現并處理排異反應。術后0～1周：可調節支具伸直位固定， 以大腿肌肉等長收縮訓練為主。術后第2～3周：肌力練習以股四頭肌練習為主， 進行直腿抬高練習。術后第4～6周：達45～90°， 逐漸下地活動， 用雙拐根據能忍受情況部分負重。術后第7～8周：增加負重練習， 患肢不活動部分負重， 從30%負重起至第8周末逐漸完全負重站立。術后第9～12周：完全負重， 增加0～40°半蹲活動以同時訓練股四頭肌和腘繩肌。術后第4～6個月：膝關節全范圍被動活動練習（0～最大值）， 加強本體感受器訓練和靈活性訓練。術后6個月～1年：繼續強化患肢肌力， 器械練習為佳， 戶外自行車練習、跳繩、慢跑， 各種功能化跑、跳練習。1年以后開始逐步恢復競技性運動及體力勞動， 暫時避免急轉、急停動作， 運動強度及運動量逐漸增加。

1. 3 觀察指標 術后隨訪20～26個月， 平均隨訪22.6個月。32例均得到隨訪。通過術前及術后隨訪一般情況、Lachman試驗、前抽屜試驗及軸移試驗， 并采用KT-2000膝關節測量儀、Lysholm評分表、Tegner評分表和2000IKDC評分表進行膝關節功能的評估和療效分析。

1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

臨床觀察， 術前出現的不同程度的關節疼痛、屈伸活動受限及關節腫脹， 急停、急跑困難、打軟腿等癥狀改善顯著。術后切口愈合良好， 僅2例出現輕微發燒， 術后8 d恢復正常， 無明顯免疫排斥反應發生， 無膝關節僵硬、血管及神經損傷、膝關節感染等并發癥發生。

2. 1 客觀指標

2. 1. 1 術前32例患者Lachman試驗、前抽屜試驗及軸移試驗均為陽性， 術后末次隨訪除1例患者效果一般， 出現Lachman試驗、前抽屜試驗及軸移試驗均為Ⅰ°陽性外， 其他均為陰性， P<0.05， 差異有統計學意義。

2. 1. 2 KT-2000膝關節測量儀檢測患側與健側脛骨前移由術前（8.3±1.5）mm 降為（2.2±0.6）mm， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 主觀指標 術前及術后末次隨訪Lysholm評分比較， 由術前（43.2±2.5）分提高到（91.7±1.8）分， 差異有統計學意義（P<0.05）。術前及術后末次隨訪Tegner評分比較， 由術前（3.5±0.4）分提高到（6.8±0.5）分， 差異有統計學意義。術前及術后末次隨訪2000IKDC評分比較， 由術前（41.8±5.6）分， 差異有統計學意義提高到（93.8±3.1）分。按照Lysholm評分表31例患者（96.9%）分級評價優良， 1例一般（3.1%）， 優良率達到96.9%。

3 討論

同種異體跟腱跟長度約140～180 mm， 直徑14～19 mm， 厚6 mm， 其橫截面積較大， 強度是ACL的2.5～3倍， 橫截面積越大，最大拉伸載荷越大， 因此有足夠的強度和長度，尤其對修復多根韌帶損傷具有很大的優勢。Siebold R等[4]對同種異體異體骨-髕腱-骨（BPTP）和跟腱的臨床效果對照研究， 發現兩者均可取得滿意結果， 但異體BPTP組的失敗率要高于異體跟腱組， 兩者差異有統計學意義， 所以認為異體跟腱優于異體BPTP， 異體跟腱在ACL重建術后亦可取得令人滿意的效果， 即便是對體育運動要求較高的人。Harner等[5]通過對自體移植與異體移植重建ACL隨訪3～5 年， 對比研究結果發現無明顯臨床差別。大量實驗與臨床研究支持異體移植物用于重建ACL， 異體移植后移植物在體內可以重新血管化并成活[6]。endprint

四骨道雙束解剖重建法能夠更有效地恢復膝關節的前后向穩定性和旋轉穩定性， 在一定程度上由于單束重建法， 尤其是在恢復PLB的功能及旋轉穩定性方面。Yasuda等[7]的研究比較四骨道解剖雙束重建法、單束重建法以及三骨道非解剖雙束重建法三種手術方法， 在應用自體腘繩肌腱進行重建的臨床療效， 發現KT-2000測量儀檢測結果四骨道解剖雙束重建法在雙膝脛骨前移差異方面要明顯優于其他兩種方法， 而Lysolm評分及2000IKDC主觀評分結果沒有明顯的差異。余家闊等[8]通過對56例ACL重建病例的研究， 所有患者術前及隨訪時均進行2000IKDC、Tegner和Lysholm評分以及常規KT-2000和后推KT-2000測量，并對結果進行統計學分析， 平均隨訪（19.84±5.03）個月（13～22個月）；后推法KT-2000測量顯示， ACL雙束重建可以比單束重建獲得更好的膝關節穩定性， ACL部分重建組膝關節的穩定性優于單束重建和雙束重建組， ACL雙束重建可以比單束重建更好地重建膝關節的穩定性， ACL部分重建的臨床效果優于單束重建和雙束重建。Petersen W等[9]研究采用觀察0°、30°、60°、90°位134 N的脛骨前向拉力下， 及15°、30°位的5 N內翻應力及10 N外翻應力下， 膝關節穩定性的變化， 研究四骨道DBT解剖重建與單脛骨骨道的三骨道DBT非解剖重建的臨床效果， 發現四骨道重建較三骨道重建更加符合正常ACL的力學特點， 能更好的恢復ACL的旋轉穩定性。Zelle等[10]使用異體脛前肌腱四骨道雙束重建ACL， 研究結果發現同單束重建比較， 能更好的恢復膝關節的旋轉穩定性， 而在繼發關節退變方面無明顯差異。由于四骨道雙束解剖重建技術的復雜性， 對膝關節軟骨的破壞， 股骨髁間窩足夠寬大， 以及ACL止點區域要求足夠寬， 這樣不至于因骨道過寬定位偏前， 造成移植物與股骨髁問窩碰撞。

本文研究首先屈膝90°經前內側輔助入路建立AMB及PLB股骨端骨道， 股骨端AMB骨道定位于股骨髁外側壁距離髁間窩中矢線5～6 mm， 左膝2：00或右膝10：00為骨道中心， PLB骨道定位毗鄰AMB于3：00或9：00為骨道中心， 均采用outside-in技術， 兩個內口之間有一條寬1～2 mm的骨橋。這樣可以防止先建立PLB股骨端骨道， 有時AMB的骨道偏前造成移植物與股骨髁間窩碰撞。然后先后建立PLB和AMB的脛骨隧道， 脛骨定位器分別設定于55°和45°， 入口位于脛骨結節內側約1 cm， 兩個入口間約5 mm骨橋， 在鉆取隧道時可將兩隧道的關節內出口形成一個橢圓形從而更加符合ACL脛骨端“足印區”的解剖形態。

關節鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶， 能夠有效的恢復膝關節的前后向及旋轉穩定性， 更接近于ACL的解剖生物力學重建。同種異體跟腱移植物的應用可以縮短手術時間， 減少創傷， 是雙束解剖重建ACL的良好選擇之一。

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[收稿日期：2014-08-25]endprint