北京市三級醫院CT使用現狀調查分析

姚新宇，白樺，燕樹林，張挽時，杜祥穎，陳楠，李坤成,

1.首都醫科大學宣武醫院 放射科，北京 100053；2.北京市衛生局醫學影像質量控制與改進中心，北京 100053；3.中國醫學科學院阜外心血管病醫院，北京 100037；4.首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京100005；5.空軍總醫院，北京 100142

1 研究背景

計算機體層攝影（computed tomography，CT）自1971年誕生至今，經歷了數次飛躍式的發展，已經成為一種臨床診療工作中非常重要的檢查手段。如今，CT的各方面性能不斷提高，在疾病的診斷治療中發揮著不可或缺的作用[1,2]。CT對于幾乎全身各個系統的各類疾病都具有很高的診斷價值，為臨床醫生所認同和倚重。但在CT普及的同時，也存在著一些問題，如檢查流程不規范、劑量控制不充分、膠片的拍攝和信息顯示不規范，這些問題在很大程度上影響了疾病的診斷流程，或者導致本可以避免的重復檢查，既浪費了有限的醫療資源，也延長了患者就診的時間，甚至造成病情的延誤。為了加強醫學影像圖像質量控制，規范CT檢查，更加有效地利用醫療資源，2012～2013年，北京市衛生局委托醫學影像質量控制及改進中心組織影像專業的專家制定并出臺了《X射線計算機斷層攝影裝置（CT）檢查圖像資料共享指南》以及《X線攝影、CT、MR圖像標識規范》，并組織了落實情況的檢查[3]。以下依據檢查情況總結北京市三級醫院的CT使用情況。

2 研究對象

本次檢查調查了北京市42家三級以上醫院的CT使用情況，除軍隊系統和中醫系統以外，其他醫院均包括在內（以下所稱醫院均為此范圍內醫院）。其中有39家醫院在日常工作中使用CT檢查用于疾病的發現、診斷與治療，并且均已經有螺旋CT。另3家沒有CT的醫院為口腔或精神科專科醫院。

3 研究方法

我們依據北京市《X射線計算機斷層攝影裝置（CT）檢查圖像資料共享指南》以及《X線攝影、CT、MR圖像標識規范》制作了相應的調查表格。調查內容包括：

（1）檢查設備的數量、品牌和型號；

（2）成像要求，包括掃描模式和線束準直；

（3）影像要求，包括掃描范圍、顯示信息及偽影；

（4）膠片觀察要求，包括膠片上顯示的文字信息、膠片上圖像的大小、觀察環境的亮度和照度；

（5）患者接受的輻射劑量。

4 結果

4.1 設備的數量、種類、分布

調查所涉及的42家醫院正在運行使用的CT設備共有92臺，均為多排螺旋CT（包括平板CT）。按照探測器的排數分類，≤8排的8臺（8.7%），16排16臺（17.4%），40排1層3臺（3.3%），64排/層34臺（37%），后64排的31臺（33.7%）。按照品牌分類，東芝（Toshiba）10臺，飛利浦（Philips）14臺，西門子（Siemens）20臺，GE 48臺。統計情況見表1。

表1 2013年北京市42家三級以上醫院CT設備情況

4.2 成像要求

調查所涉及的絕大多數醫院CT成像方案符合指南要求，但也存在一些問題，其中7家醫院存在圖像層厚偏大的情況，主要是頭顱CT使用超過5 mm的層厚（6/7）；7家醫院常規頭顱掃描采用螺旋模式；1家醫院腹部增強CT期相數不符合要求。

4.3 影像要求

絕大多數醫院CT影像符合指南要求，但有2家醫院存在掃描范圍過小的問題；1家醫院出現被檢圖像位置不居中的質量問題；8家醫院受檢CT影像中出現比較明顯的偽影，其中7家為呼吸偽影，1家為造影劑偽影；1家醫院受檢影像中存在可移除的異物影；1家醫院受檢圖像對比度欠佳。

4.4 觀察環境

影像觀察環境存在問題相對較多，其中16家醫院燈箱亮度、均勻度或顏色不符合要求；7家醫院觀片環境照度不符合要求，主要為偏高（5/7），個別的有燈箱表面直射光或環境照度偏低。

4.5 CT劑量

表2展示了同一型號CT機在不同醫院所采集到的有效劑量（ED）最大值與最小值的對比，可見其間存在較大差異。

表2 以各醫院GE VCT為例的不同部位有效劑量（ED）

而不同品牌和不同型號的CT機差異更大，如在某醫院中采集的ED值數據（Siemens Definition Flash），頭顱軸掃為1.3 mGy，腹部3期強化為1.26 mGy，盆腔2期強化為1.77 mGy，冠脈回顧方式為1.9 mGy，除頭顱軸掃外，其他幾個部位掃描的有效劑量均明顯低于表2中的數值。

4.6 膠片顯示

4.6.1 照相操作

絕大多數醫院符合指南要求，但3家醫院圖像的形狀與照相排版匹配欠佳；2家醫院圖像偏小；1家醫院未提供必要的胸部CT骨窗；1家醫院無定位像；7家醫院存在膠片窗寬窗位不恰當，主要涉及腹部CT（4/7）；1家醫院照片排版超標。

4.6.2 信息顯示

5家醫院存在CT膠片信息不全，包括螺距（5/5）、mAs（2/5）、設備信息（2/5）、矩陣（2/5）、窗寬（1/5）。

5 討論

5.1 觀察環境

目前，數字化影像設備已經覆蓋了全部北京市三級以上醫院，在影像科室，數字化圖像的讀取普遍應用專業醫用顯示器，而不再應用燈箱這種傳統的膠片觀察設備。但是對于院內、院際會診以及專家門診而言，尚不能完全使用數字化設備進行工作。燈箱使用率雖低，仍然是醫學影像診斷必備的日常設備。燈箱亮度和均勻度的問題主要在于老式日光燈管的老化和損壞后未及時更新。顏色是由于燈管老化及燈罩老化變色所致。目前大多數醫院的醫學影像診斷報告室都或多或少地兼作他用，如醫生辦公室等，故通常環境照度偏高，對診斷不利。醫學影像診斷報告室的照度直接影響到膠片或圖像的觀察以及觀察者視力的保護，如果兼做他用，應注意適當調節，尤其是在進行影像診斷操作時進行環境照度調節。

5.2 掃描前的準備

掃描前的準備是掃描成功與否和獲得圖像質量優劣的基本前提之一，尤其是對于特殊的檢查項目。體表影響掃描異物的去除，患者體位的合理擺放，口服造影劑的配置，是否需要進行呼吸訓練，都是CT掃描的常識性問題，也是保證掃描質量所需要注意的細節性問題，一名合格的CT技師，應該把這些掃描前的準備工作熟記于心，對于低年資技師，應該指導他們形成這種習慣，而科室的管理者，也應該把這些寫到制度中，落實在工作中。需要特別提出的是，目前確實存在很多醫院，尤其是綜合性大醫院，CT掃描的患者數量較多，操作時間很短，在這種情況下，想要做到既保證質量，又保持高效率，把掃描前的準備工作做好顯得格外重要。如CT檢查范圍位于胸部、腹部時，為了盡量減少呼吸偽影的干擾，對于能夠配合的患者，應在檢查前進行簡單的呼吸控制訓練。而在腹部CT檢查經常會口服陽性造影劑（含碘制劑）以增加對比度，但如果造影劑濃度過高，會產生強烈的硬化線束偽影，干擾掃描范圍內器官結構的顯示，對于陽性造影劑，應很好把握其濃度值。掃描范圍內異物，尤其是金屬等高密度物品會干擾圖像質量，應在掃描前予以去除。

5.3 成像要求

圖像的層厚對于微小病變的檢出率有很大的影響，層厚過大無疑會降低小病變的檢出，而層厚過小則會損失圖像的分辨率從而降低圖像質量，對于疾病的診斷也是不利的，所以應該采用適當的層厚。

與以往的逐層掃描方式相比，螺旋掃描方式的出現是一項革命性的進步，掃描時間的明顯縮短和數據的完整采集是其突出的優點，但是對于常規頭顱CT平掃而言，與逐層掃描相比，掃描時間縮短不明顯，圖像分辨率下降，患者接受的劑量提高，因此，在沒有特殊檢查目的的情況下，頭顱平掃還是推薦采用逐層掃描而非螺旋掃描。

增強CT掃描的作用是多方面的，包括發現平掃不易發現的病變，通過觀察已發現病變在增強時發生的變化進一步推測其來源、性質，通過組織器官中對比劑的代謝評價其功能等，因此，增強掃描時機的選擇十分重要，也就是通常所說的增強CT期相，不同的掃描范圍、所針對的具體器官和具體疾病，要選擇相應的期相，否則，會影響到病變的檢出和鑒別診斷的困惑。

5.4 照相及膠片信息顯示

5.4.1 照相

在目前的條件下，因尚不能實現完全的遠程會診，膠片仍然還在普遍使用，因此在CT掃描完成后，照片的環節也非常重要，尤其是對于那些需要到外院診療的患者。即便是在掃描過程中已經做得比較完善，但照片中圖像的取舍、大小、窗寬窗位等仍然可能會左右診斷的準確程度。我們曾經見到其他地區醫院的CT膠片，為了節省膠片，圖像照得非常小，對于圖像細節的觀察影響很大，檢查的價值打了很大的折扣。

目前普遍使用的均為14寸×17寸膠片，每張膠片上能容納的圖像幀數是受到限制的，選取適合掃描部位或興趣區的排版方案，不僅可以提高膠片利用效率，也有利于病變的觀察和檢出，圖像過大或過小都不利于觀察。

各種不同的部位、乃至于不同的器官、不同的疾病，都需要不同的窗寬窗位才有利于觀察，這需要操作的技術員有一定的診斷常識，能夠根據不同的病人個體選擇相對適合的照相條件。

5.4.2 膠片信息

觀察圖像時，不僅需要注意的是，除了圖像本身以外，還應注意所顯示的各種文字、數字信息。需要著重強調的是，在觀察次序上，這些文字數字部分應優先觀察，包括病人的基本信息如姓名、性別、年齡、影像號，醫療機構名稱，設備信息如品牌、型號，掃描及圖像參數如電壓、電流、曝光時間、螺距、層厚（層距）、重建算法、窗寬窗位、標尺及體位（前后左右頭足）等，這對于核對病人、判斷病情的轉歸以及觀察病變的細節均有非常重要的作用。這些信息在膠片上的顯示更為重要，因為膠片往往會被作為重要的檢查資料用于院外的會診。具體需要顯示的信息及所應在的位置，可參考由北京市衛生局頒發的《X線攝影圖像標識規范》。膠片上顯示的信息，一般由廠家設定，所以這方面應該與廠家協調好。

由于目前64排以上高端CT的普遍應用，三維重建技術的逐漸成熟，使得如冠狀動脈CT、頭頸血管CT等檢查逐漸成為日常化的檢查手段，即便是過去已經有的檢查手段，也在不斷改變檢查模式，這造成了一種現象就是所產生圖像很多，而膠片容量偏小的矛盾，雖然已經有一些檢查科室可以給患者出具圖像數據的光盤，但僅限于少數醫院。如何把這些有意義的圖像通過正規化的途徑轉化為方便攜帶和調閱的數字資料提供給患者，也是擺在眼前的一個課題。

5.5 設備

64排及更高端的CT占的比例很高（65臺，70.7%），可以認為這些高端的CT機已經成為大型醫院的主流機型，但是也有少數醫院（5家）CT為64排以下的，或無CT掃描設備（3家）。這些醫院中，包括三家綜合醫院和五家專科（兒科、口腔科、精神科、體檢）醫院，對于綜合醫院而言，缺少主流的CT檢查設備，會限制一些臨床工作的開展，專科醫院對于CT機的需求則視其專科情況而定。因此，對于工作量大，病種多樣的綜合醫院和專科醫院，普及不低于64排螺旋CT是必要的，對于工作量較小，病種單一的醫院，從節約成本和醫療資源的角度出發，可以適當放寬要求，以滿足日常工作為主即可。

5.6 劑量

CT是一種依靠X線成像的技術，對于人體可以產生輻射危害。在近10年，國際國內對于CT輻射劑量的重視程度提到了一個前所未有的高度，CT的輻射劑量成為一個非常熱門的話題，無論是學術界還是普通民眾都很關注這個問題[4-8]。全美由CT檢查輻射所引起的癌癥比例由1990年的0.4%上升到2005年的1.5%～2%[5]。在保證高質量CT圖像的同時，盡量降低有效劑量是我們醫務工作者的責任所在。放射實踐中須嚴格遵循ALARA原則[9]（as low as reasonably archievable），充分參考前人總結出的劑量優化方案[10]，在充分發揮CT作用的同時，盡量降低輻射劑量。我們的此次調查顯示即便是運用同一個CT掃描設備進行同一個部位的檢查，病人受到的輻射劑量也有相當大的差別，這其中有客觀因素的影響，比如病人的身高體重的個體差異，但更多的應為技術員在掃描操作中的不規范所致，不恰當的掃描方案造成了病人受到本可避免的多余的輻射量，這也反映了對于技術員的規范化操作的教育培訓，進一步提高其對CT機掌握的水平已經是一個亟待解決的問題。隨著CT技術的進步，新型CT機在有效降低劑量的工作上已經做出了很多的努力，在有條件的時候進行更新換代無疑是接受CT檢查患者的福音。如何利用有限的資源，在滿足診斷的前提下減輕對患者的傷害，是值得長期關注的一個課題。

通過調查，我們可以看到，作為醫學成像的主力設備，CT的使用在北京市三級以上醫院中整體上是比較合理的，但在應用的各個方面也都存在或多或少的問題。作為北京市衛生局醫政管理的延伸和醫學影像質量控制的主責部門，影像質控中心應該在包括CT在內的醫學影像檢查質量控制和規范方面發揮更大的作用，持續改進和提高北京市醫學影像檢查和診斷質量。

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