自制穿刺活檢固定儀在CT引導下經皮肺占位穿刺活檢中的臨床應用

鄭志宏，莊興俊，王寧寧，高百春，侯曉瑋

中國人民解放軍第四零一醫院腫瘤科，山東 青島 266000

CT引導下經皮肺占位穿刺活檢術在臨床上已有廣泛應用，是肺部腫塊鑒別診斷的重要手段。然而，作為一種有創性檢查，其操作過程中會出現一些并發癥，主要為氣胸和出血。本文對2008年11月～2013年4月于我科在自制穿刺活檢固定儀輔助下行CT引導經皮肺穿刺活檢的216例患者進行回顧性研究，旨在探討在自制穿刺活檢固定儀輔助下經皮肺穿刺活檢術的成功率、并發癥及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 自制穿刺活檢固定儀

（1）自制穿刺活檢固定儀結構。自制穿刺活檢固定儀主要由定位板、固定塊、支管組合、橫管組合、豎管組合、垂直指示件以及活檢定位塊構成。其中定位板與固定塊之間通過螺栓緊密固定在一起，通過固定塊上的連接軸連接到CT運動床板上；支管組合與定位板之間通過螺栓、螺母、彈簧墊圈連接，支管組合以螺栓為圓心旋轉，便于調整適合人體的角度；橫管組合用防脫釘連接，通過鎖緊螺母、軸、鎖緊螺釘與豎管組合連接；豎管組合連接套管用緊定螺釘固定連接，角度板固定在豎管組合上；垂直指示件通過螺柱固定在角度板上，角度板與活檢定位塊組合通過螺釘固定在豎管組合的下段；活檢定位塊為鑲嵌式立方體，中心為活檢針可穿過的中空引導槽。自制穿刺活檢固定儀結構，見圖1。

圖1 自制穿刺活檢固定儀

（2）自制穿刺活檢固定儀使用方法。① 將固定儀固定在CT運動床板上；② 調節支管組合、橫管組合、豎管組合使角度板的O點對準穿刺點；③ 復查CT，調整穿刺活檢針在角度板上的角度，使之與CT定位角度一致；④ 調整角度板角度，使穿刺活檢針對準需要穿刺部位。上述操作完畢后復查CT，確定進針方向是否正確。

1.2 一般資料

2008年11月～2013年4月于我科在自制穿刺活檢固定儀輔助下行CT引導經皮肺穿刺活檢術的患者216例，其中男性144例，女性72例；年齡27～88歲，平均65歲。病灶大小：1.0～14.2 cm，均值3.65 cm。周圍型病灶147例，中心型病灶69例。有吸煙史128例，無吸煙史88例。伴有慢性支氣管炎/肺氣腫54例，無慢性支氣管炎/肺氣腫162例。穿刺前所有患者均進行血常規、凝血功能、心電圖、胸部CT檢查。

1.3 穿刺方法[1]

采用東芝Aquilion Two 16排螺旋CT，穿刺針使用18G Super Core半自動活檢針及17G GALINI同軸套管針。根據肺占位病變所在部位確定患者體位，行胸部CT掃描病變部位，確定進針點、進針角度及深度，標記穿刺點。在無菌操作下，用1%利多卡因局麻至壁層胸膜，采用自制穿刺活檢固定儀輔助穿刺活檢，同軸套管針到達預定深度后再行CT掃描，確定同軸套管針在病灶中，將針芯抽出，插入活檢槍進行組織切割。一般重復活檢1～3次，取得病變組織1～3條，用10%福爾馬林溶液固定送檢。操作完畢后用無菌敷料貼覆蓋穿刺點，在CT下再次掃描，確定有無氣胸、血胸或肺內出血等并發癥。

1.4 穿刺結果評估標準[2]

活檢組織呈陽性結果且至少符合下列條件之一的為真陽性：① 經手術證實為惡性病變；② 經抗腫瘤治療后病灶縮小；③ 現病灶增大及證實有轉移；④ 病灶增大且出現惡病質、患者死亡等情況；⑤ 其他部位腫瘤經活檢具有相同病理組織學特征。

活檢呈陰性結果且至少符合下列條件之一的為真陰性：① 經手術證實良性病變；② 應用抗生素后病灶消失或縮小；③ 未經治療病灶消失或縮小；④ 隨訪12～18個月，CT掃描顯示病灶保持穩定。

靈敏度=真陽性人數/（真陽性人數+假陰性人數）×100%，特異度=真陰性人數/（真陰性人數+假陽性人數）×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件包進行處理，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果及穿刺成功率

216例肺占位性病變患者共進行218次穿刺，2例進行重復穿刺。病理組織學獲得明確診斷者211例，穿刺成功率97.69%：其中惡性病變188例，分別為腺癌112例、鱗癌41例、小細胞癌25例、大細胞癌1例、肉瘤樣癌3例、轉移性癌6例（腎透明細胞癌轉移1例、子宮內膜癌轉移1例、直腸腺癌轉移2例、肝膽管細胞癌轉移1例、肝細胞肝癌轉移1例）；良性病變23例，分別為炎性假瘤20例、結核2例、膿腫1例。而5例穿刺病理未能給出確切診斷，隨訪中影像學證實為惡性腫瘤3例。穿刺活檢對惡性腫瘤診斷的敏感性為98.43%（185/188），特異性為100%。無假陽性，假陰性為1.39%（3/216），見表1。病灶的大小、良惡性與穿刺成功率相關（P＜0.05），見表2。

表1 216例患者肺占位穿刺病理結果

表2 經皮肺內病灶穿刺活檢成功率的相關因素

2.2 穿刺并發癥及其影響因素

經皮肺占位穿刺活檢是一種較安全的檢查方法，常見的并發癥有氣胸、出血、針道種植轉移等，本組216例患者共有51例出現相關并發癥，并發癥的發生率為23.6%，見表3。肺內出血24例（11.1%），其中23例穿刺部位出血，表現為沿穿刺針道條片狀實變影，均自行吸收；1例術中出現咯血，量約70 mL，給予止血藥物后未再咯血，未輸血。27例患者出現氣胸（12.5%），其中21例肺壓縮＜10%，1周內自行吸收；5例肺壓縮10%～20%，行胸腔穿刺抽氣治療；1例氣胸量大出現較嚴重的呼吸困難癥狀，行胸腔閉式引流術，3天后CT復查氣胸消失。氣胸發生率與病灶大小、病灶深度及肺氣腫相關（P＜0.05），見表4。未出現CT可見的血胸、膿胸、空氣栓塞、胸膜反應及穿刺針道種植轉移等并發癥。

表3 肺占位穿刺活檢并發癥

表4 肺占位穿刺活檢發生氣胸的相關因素

3 討論

CT引導下穿刺活檢是肺部疾病診斷的重要手段，穿刺過程中采用操作方便、結構簡單靈活、固定牢固的穿刺活檢定位儀非常重要。有文獻報道了采用自制穿刺活檢定位儀進行肺占位的穿刺活檢[3-4]，但這些定位儀存在固定不牢、操作復雜、定位不準確等缺點，影響穿刺的準確性及成功率。我們采用的自制穿刺活檢固定儀操作簡單、定位準確、固定牢靠，取得的組織標本滿意。

本組216例患者在自制穿刺活檢固定儀輔助下行CT引導經皮肺穿刺活檢術，穿刺成功率為97.69%，略高于文獻報道水平（82.4%～95%）[5-6]，其中惡性病變診斷成功率98.43%，高于文獻報道水平（88%～92%）；良性病變診斷成功率為92%，高于文獻報道水平（42%～72.6%）；良、惡性病變診斷成功率差異有統計學意義（χ2=0.39，P＜0.05）。原因在于我們在穿刺活檢時通過18G穿刺活檢針進行組織切割，多角度重復取材，保證了有足夠量的標本進行病理學檢查。我們將本組患者按病灶大小分為5組：≤1 cm、1.1～2 cm、2.1～3 cm、3.1～5 cm、＞5 cm，其診斷成功率分別為80%、100%、94.29%、97.62%、100%，差異有統計學意義（χ2=9.71，P＜0.05），該結果顯示小病灶診斷成功率低于大病灶，原因可能是大病灶定位容易且可行多部位活檢，增加了標本陽性率，而小病灶穿刺時輕微的角度誤差和患者呼吸狀態會導致針尖偏離靶點。盡管我們進行的穿刺活檢成功率高于文獻報道水平，但本組患者中仍有5例穿刺失敗，原因可能為：① 病灶液化壞死較多，病灶周邊合并有阻塞性肺炎或粘液等非腫瘤成分，增加了穿刺取材的無效性，中外文獻有類似報道[7-8]；②少數患者穿刺前未進行胸部強化CT檢查，無法明確腫瘤壞死組織與腫瘤組織的位置；③ 自制手動穿刺活檢固定儀具有無法在矢狀位旋轉及無法自動化等缺點，增加了手術時間及難度。

氣胸和出血是CT引導下經皮肺穿刺活檢的主要并發癥。本組氣胸發生率12.5%，與文獻報道相符（8.7%～44%）[9-10]。經數據分析發現，病灶大小、病灶深度及有無肺氣腫對氣胸的發生具有顯著影響。我們將病灶按大小分為5組：≤1 cm、1.1～2 cm、2.1～3 cm、3.1～5 cm、＞5 cm，氣胸發生率分別為0、0.93%、3.2%、6.5%、1.9%，差異有統計學意義（χ2=11.2，P＜0.05）。有研究報道＜2 cm病灶氣胸發生的風險顯著增高[8]，因小病灶易受呼吸運動及部分容積效應的影響而導致定位不準確，進而要進行重復穿刺，穿刺針進出胸膜次數與氣胸的發生具有相關性。我們將病灶與胸膜的距離分為0 cm（病灶與臟層胸膜相連且穿刺針道不經過正常肺組織）、＞0 cm（病灶與臟層胸膜相連但穿刺針道經過正常肺組織或病灶與胸膜分離），研究結果顯示，病灶距胸膜的距離與氣胸的發生具有相關性（χ2=5.171，P＜0.05）。病灶與胸膜相連、穿刺針道不經過正常肺組織者無氣胸發生，病灶與胸膜距離＞0 cm者氣胸發生率為14.6%（27/185），說明只要穿刺針經過正常肺組織就有氣胸發生的可能。長期大量吸煙者肺氣腫患病率高達49%[11]，本研究顯示肺氣腫與氣胸的發生具有相關性（χ2=11.59，P＜0.05）。原因可能為肺氣腫患者肺組織彈性降低、肺泡擴張、肺泡內壓力高、肺回縮性差，繼而導致氣胸。本組216例患者中有24例肺內出血（11.1%），與文獻報道相近（4%～19.2%）[12]。我們進行的穿刺活檢中未發生針道種植轉移、血胸及栓塞等并發癥。臨床發現，穿刺后肺內出血的患者氣胸發生率低（1/24）,據此，我們對有肺氣腫、肺大泡的病人，采用穿刺活檢后經17G套管針沿穿刺針道注射病人靜脈血以降低氣胸的發生率。到目前為止，共對4例患者進行了相關操作，患者均未發生氣胸，但由于病例少，該方法有待于進一步通過臨床驗證。

綜上所述，穿刺活檢固定儀能夠提高經皮肺穿刺活檢的診斷成功率，但穿刺活檢固定儀還沒有全面達到定位精準、操作靈活、固定牢固及穿刺過程自動化等要求，有待于進一步改進。

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