78起護理不良事件原因分析及對策探討

盧紅華，高月英，申蕊娟

(太原市盲人按摩醫院，山西太原 030013)

護理不良事件是指不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，也叫護理差錯或護理事故，如患者墜床、給藥不當、死亡等。為了減少“差錯”“事故”這類對嚴重事件的稱謂給護理人員及患者造成的心理壓力，稱之為護理不良事件［1］。患者的安全是醫療的基本原則，也是護理質量管理的核心，如何減少護理不良事件發生，提高護理質量，成為護理管理者面臨的首要問題。現就太原市盲人按摩醫院2013年發生的78起護理不良事件進行分析，報告如下。

1 臨床資料

根據患者不良事件損傷結局(national patient agency，NPSA)，護理不良事件可分為:無:沒有傷害;輕度:任何需要額外的觀察或監護治療患者安全事件，以及導致輕度損傷;中度:任何導致適度增加治療的患者安全事件，以及結果顯著但沒有永久性操作;嚴重:任何出現持久性傷害的患者安全事件;死亡:任何直接導致患者死亡的安全事件［2］。2013年，太原市盲人按摩醫院科室主動上報護理不良事件78起。分級見表1。

表1 78起護理不良事件的分級情況

78起護理不良事件的類型、發生護理不良事件護士的工作年限、事件發生的時間段等見表2、3、4。

表2 78起護理不良事件的分類情況

表3 78起護理不良事件護士的工作年限

表4 78起護理不良事件發生的時間段

2 原因分析

2.1 護士因素

表2顯示，78起護理不良事件以用藥錯誤占多數。表3顯示，發生護理不良事件的人群以低年資護士為主。大量新藥涌入醫院，而且種類多、更新快，使護理人員對用藥的掌握有了一定的難度。同時用藥錯誤的發生，與低年資護士經驗缺乏、風險意識差、對核心制度和新藥品使用的掌握度不夠、入院評估不到位有關。高年資護士專業知識更新不及時，有時候僅憑經驗操作導致不良事件發生，這與孫玉娟等［3］和楊莘等［4］的調查結果一致。

2.2 患者因素

發生不良事件的老年患者占多數。老年患者聽力下降，護士核對姓名的時候聽不清就答應，護士也未核對，導致發錯藥、打錯針;老年患者大多住院時間長，陪侍人多且不固定，對用藥知曉度不高，也會導致用藥錯誤的發生。

2.3 管理因素

表4顯示，78起護理不良事件多發生在交接班時段和夜班時段。這個時間段人手少，核心制度的落實容易不到位，尤其是夜班時間段，工作繁雜，精力稍有不集中就會導致不良事件發生。

3 護理對策

3.1 加強培訓教育

建立長效的培訓機制，重點在護理安全、護理風險評估及護患溝通等方面。對護理不良事件典型案例進行全院分享、分析，做到警鐘長鳴，提高護理人員法制觀念及執業的安全意識。對低年資護士和實習護士，要加強理論和操作方面的考核，護士長可根據護理部教育培訓的內容在科室內進行重點內容的強化訓練，及時對重點時間段、重點人員、重點觀察項目進行重點安排，有新藥或者新儀器時及時組織科內護士進行學習，主動及時有效地進行護理評估，有效減少護理不良事件的發生。

3.2 成立護理安全質量考核小組

嚴格執行核心制度是預防護理不良事件的有效措施。護理部成立護理安全質量考核小組，護理部主任任組長，各科護士長任組員，在不同時間段采用定期、不定期的方式檢查核心制度的落實情況，發現問題限期整改，再進一步進行檢查。科室加強宣教，通過在床頭醒目處懸掛防跌倒、防壓瘡等警示標識，制作健康宣教材料等方式減少護理不良事件發生。

3.3 合理安排護理人力資源

以優質護理服務為契機，改變排班模式，注重新老強弱搭配，合理安排護理人力資源。科室根據自身情況實行彈性排班，加強交接班和夜班時段的人力。護士長要在布置工作時強調護理安全的重要性，加強對問題護士和低年資護士的管理，以減少不良事件的發生。

［1］劉瑋琳，葉文琴.加拿大 Megill大學對護理差錯的認識和處理［J］.南方護理學報，2003，10(4):94.

［2］徐林珍，黃麗華，胡斌春，等.浙江省護理不良事件網絡上報系統的構建和應用［J］.中華護理雜志，2009，24(12):1101-1102.

［3］孫玉娟，田鳳華.64例護理不良事件原因分析和防范措施［J］.中國醫藥科學，2013，3(2):124-126.

［4］楊 莘，王 祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策［J］.中華護理雜志，2010，45(2):130-132.