Delorme手術治療21例完全性直腸脫垂的效果觀察

劉妍芳，郭東來，張 謙，羅蘇明，韓振魁，斯坎德爾，肖 柯

(新疆維吾爾自治區人民醫院胃腸外科，烏魯木齊830001;*通訊作者，E-mail:mom_1017@163.com)

直腸脫垂(rectal prolapse)是指直腸壁部分或全層向下移位。其中，直腸壁部分下移，即直腸黏膜下移，稱黏膜脫垂或不完全脫垂;直腸壁全層下移稱完全脫垂。若下移的直腸壁在肛管直腸腔內稱內脫垂，下移到肛門外稱外脫垂。其早期的臨床表現不典型，包括肛門不適和排便不盡感，主要癥狀為長期便秘、排便費力和有腫物自肛門脫出。隨著脫垂加重，可引起不同程度的肛門失禁，據統計，大約有75%的完全性直腸脫垂患者伴有肛門失禁［1］。外科治療肛門脫垂的途徑主要有經腹入路和經會陰入路兩種方式，其中前者效果好，復發率低，肛門失禁及便秘等并發癥能獲得較大的改善［2］，但同時創傷較大，恢復時間較長，對于老年人等手術耐受性差的患者并不適用。Delorme術也稱作黏膜環切腸肌折疊術，是一種經會陰入路治療直腸脫垂的方法，其不僅創傷小，在局麻下就可實現，而且可最大限度地切除脫垂的直腸黏膜，消除由其引起全部脫垂的板機效應，同時折疊腸肌縮短腸壁，不僅能穩定直腸的正常解剖位置，而且埋于肛周折疊增厚的肌層可以增強直腸括約肌的力量［3］。本研究旨在觀察Delorme術治療完全性直腸脫垂的臨床效果及預后，從而進一步探討Delorme術用于治療完全性直腸脫垂的可行性。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選取我院2006－2010年五年間行Delorme手術的完全性直腸脫垂患者21例，其中女性14例，男性7例。有2例為復發患者，其余患者均首次接受治療。所有患者按美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ－Ⅱ級。患者隨訪采用門診復查和電話隨訪方式。

1.2 輔助檢查

1.2.1 肛門指診 21例患者均行肛門指診，以了解患者肛門內括約肌的靜息張力、肛管反射和肛門外括約肌的收縮性。

1.2.2 電子結腸鏡檢查 了解入組患者有無結直腸息肉或癌變。

1.2.3 肛門直腸壓力檢測 術前及術后3個月時對所有患者行肛門直腸壓力檢測，分別測定最大靜息壓(maximum resting pressure，MRP)和最大收縮壓(maximum squeeze pressure，MSP)，其中 MRP 和MSP的正常值分別為24－40 mmHg和60－200 mmHg［3］。

1.2.4 肛門失禁評分 采用Wexner肛門失禁評分法分別于術前和術后出院前正常進飲食后對患者進行肛門失禁評分(見表1)。0分為正常，20分為完全性肛門失禁。分值高低代表肛門失禁的嚴重度，分值越高肛門失禁程度越嚴重。

表1 Wexner肛門失禁評分 (分)Table 1 Wexner score for anal incontinence (scores)

1.3 手術方法

術前常規腸道準備:口服慶大霉素8萬U，3次/d，甲硝唑0.4g，3次/d。術前先讓患者蹲位排出脫垂直腸，選擇硬脊膜外麻醉，取截石位，用0.5%碘伏消毒術野皮膚，鋪無菌手術巾，用0.02%碘伏沖洗脫垂直腸表面，將1∶2 000 000 U鹽酸腎上腺素生理鹽水注射于黏膜下使之浮腫，于齒狀線上1.5 cm處用電刀環形切開黏膜后，牽拉下向遠外呈套筒狀或瓣狀剝離黏膜，直至脫垂頂端反折向上2－3 cm處，環形斷離黏膜后將之切除，電灼及縫扎徹底止血后，用4把皮鉗對稱夾住近、遠端斷端黏膜，對合下分 6 處(即截石位2，4，6，8，10，12 點位置)用 4號絲線依次縱行縫合折疊腸肌(從遠端黏膜下入針，最終從近端黏膜創面下出針)然后用3－0腸線間斷縫合斷端黏膜。腸腔內放置包繞凡士林的排氣管，包扎并固定。術后常規補液，每日靜滴氨芐青霉素4.0g/次×2 次、0.5% 甲硝唑 1.0 g，連續使用 5 d。術后禁食3 d，第4天開始進流食，2 d后改為半流食。術后留置導尿管2 d并行膀胱訓練。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

21例患者中男性7例，女性14例，年齡范圍介于48－72周歲，平均年齡(63.3±15.4)歲;發病時間介于13－21年，平均時間(16.7±2.7)年。

2.2 輔助檢查結果

21例患者直腸指診結果顯示:入組患者均有不同程度的肛門括約肌松弛，其中14例(66.7%)肛門不完全失禁，5例(23.8%)肛門完全失禁，會陰疼痛2例(9.5%)。13例脫垂直腸長度在6－10 cm之間，3例脫垂直腸在13－15 cm之間。

電子結腸鏡檢查結果顯示，21例患者均無結腸息肉及癌變，所有患者結直腸交界處均有不同程度的炎癥。

術后MRP和MSP較術前明顯提高，差異均有統計學意義(P＜0.01，見表2)。術后患者Wexner排便失禁評分較術前顯著降低(t=13.949，P＜0.001)，提示患者術后排便失禁較術前明顯改善。

表2 術前和術后患者觀測指標的比較Table 2 Comparison of MRP，MSP and Wexner score before and after operation

2.3 術中指標及并發癥

手術時間37－77 min，平均(48.9±11.3)min;出血量平均約(32.9±10.6)ml;住院7－11 d，平均(8.8±1.4)d。術后3 d內基本排氣。所有患者均未發生術后出血、感染、肛瘺、穿孔等并發癥。

術后4例患者分別于第6，8，12，18個月時出現病情復發，占總人數的19.0%，經過再次手術，復發均得到有效治療。術后失訪患者2例，在余下的19名患者中，15例(78.9%)排便失禁有不同程度的改善，其中8 例(42.1%)明顯改善，7 例(36.8%)完全治愈，其余 4例(21.1%)效果不明顯;有 1例(5.3%)術前未訴便秘，但術后卻出現便秘。

3 討論

目前治療直腸脫垂主要有經腹和經會陰兩種方法，相比經腹入路的手術方式，Delorme術的優點在于操作簡單、手術出血少、手術時間短，術后并發癥少且死亡率極低，也不會因為損傷盆底神經而造成性功能障礙［4，5］，除此，住院時間短、術后疼痛輕也是其優勢。

在本研究中，除2例患者失訪外，其余所有患者在觀察期內均未出現死亡，有報道顯示，Delorme手術的死亡率為0－3.5%［6］，而經腹直腸固定術的死亡率低于3%，目前，尚未見大規模的隨機對照試驗比較不同入路手術的死亡率，但有國內研究證實，Delorme手術的并發癥相比經腹手術低［7］。有研究報道Delorme術后個別患者發生排尿困難，但在本研究中未發現此現象，可能得益于術后的膀胱訓練。

本研究中觀察到4例患者分別于第6，12，18，20個月時出現病情復發，占總人數的19.0%，有文獻報道:Delorme手術后的復發率為 6.8%－22%［6］，而經腹手術的復發率一般小于7%［8］。復發的主要原因為會陰局部病理改變，比如嚴重的括約肌功能障礙、慢性腹瀉、會陰松弛以及其他慢性疾病導致的黏膜切除不完全等。通常來說，不完全的黏膜切除和盆底肌肉功能缺陷是復發的主要因素。對于復發最有效的治療措施就是再次手術。本研究中4例復發患者經再次手術后均得到有效治療，至隨訪結束時未再復發。

本研究中，所有患者術前均未出現便秘，術后僅有1例患者出現便秘，有研究報道，經腹手術治療直腸脫垂術后便秘的發生率為27%－47%［9］，而本研究中便秘的發生率為5.3%，雖遠低于經腹手術，但仍需要增加樣本量以進一步證實。患者術后的MRP及MSP較術前均有所提高，提示肛門功能顯著性改善，這與排便失禁的改善相一致。

綜合分析后，現將Delorme手術經驗總結如下。

提高Delorme手術效果的關鍵:①手術時應該同時切除脫出于肛門外面的顯性部分和脫垂物頂端以上與肛門水平的隱性部分黏膜;②在進行腸肌的折疊縫合時應做到廣泛多點，對稱、水平地縫合，從遠端黏膜創面下肌層入針，最終從近端黏膜創面下出針。

防止并發癥的措施:①出血:雖然Delorme手術相比傳統開腹手術具有出血少的優點，但畢竟直腸血運豐富，一旦止血不徹底，術后還是有出血的風險，為了減少術中剝離黏膜時的出血量，剝離前可在黏膜下注射一定比例的腎上腺素/生理鹽水，本手術選擇的比例為1∶200萬，術中出血不多。②穿孔:術中解剖層次不清，盲目剝離黏膜極有可能造成直腸穿孔，嚴重者可出現腹腔或/和盆腔感染，局部注射腎上腺素/生理鹽水不但可以減少出血，而且可以使黏膜與肌層分離，易于解剖，從而防止穿孔。③排便感覺功能破壞:環切遠端黏膜時應該注意保留齒狀線，以保留排便感覺。

綜上所述，Delorme手術是治療完全性直腸脫垂的一種療效可靠、操作簡單而且并發癥較少的方法，尤其適用于對開腹手術耐受性差的老年患者。

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