冠狀動脈血運重建后1年病人抗血小板藥物依從性影響因素分析1）

黃惠橋，應燕萍，陳務賢，黎 偉，李高葉，寧傳藝

從20世紀中開始，心血管疾病在全球大肆流行，在21世紀則成為了人類的第一殺手，躍居死因的首位［1］。根據中國衛生部的數據資料統計［2］和世界衛生組織（WHO）的數據資料統計［3］顯示，2000年我國冠心病死亡50多萬人，2002年有702 925人死于冠心病，2004年冠心病死亡人數已近所有因心臟病死亡人數的50%。2007年我國衛生部最新流行病學調查研究報告顯示，冠心病占心血管疾病死亡率的67．1%［4］。冠心病目前已經成為全球范圍內危害人類健康的一項重要疾病，其發病率或是病死率均已經給各個國家帶來了嚴重的醫療和經濟負擔。在冠脈血運重建后，冠心病的二級預防尤為重要。抗血小板聚集在冠心病二級預防中占有重要地位，并且抗血小板藥物，如無禁忌證，是推薦無限期使用的。循證醫學研究證實長期接受抗血小板藥物治療可降低再梗死率，減少血管性事件和心血管死亡發生的危險［5，6］。本研究旨在尋找影響病人服藥依從性的相關因素，從而為臨床進行健康教育提供一定的理論參考和實踐經驗。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2011年3月—2012年9月在廣西醫科大學心血管研究所住院期間接受冠狀動脈搭橋術和經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）的病人。納入標準：病人及其家屬同意參加本次研究；無認知、精神障礙且具備語言交流能力；在我院成功實施PCI術或冠脈搭橋病人。排除標準：有活動期消化性潰瘍；嚴重造血系統疾病；嚴重呼吸系統疾病；精神疾患；聽力視力障礙；表述不清者；近期發生較大個人或家庭變故的病人；死亡病例；拒絕參加本次調查者。

1．2 方法

1．2．1 隨訪內容及方法 以病人入院時間為隨訪起點，病人出院時用藥通過查詢住院病例以及醫生出院醫囑；出院后用藥情況通過門診約訪或者電話隨訪，并指導病人逐條如實回答問卷內容。

1．2．2 研究工具 使用自行設計的調查問卷進行調查，調查問卷由一般社會人口學問卷、服藥依從性量表、服藥依從性影響因素3個問卷組成，其中服藥依從性量表采用Morisky推薦的Morisky－Green測頻表。

1．2．3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 19．0軟件進行統計學處理與分析。

2 結果

2．1 病人一般資料 本研究入選病人262例，隨訪12個月后共有245例病人完成所有問卷調查，其中11例病人因變更聯系方式、6例病人死亡退出調查，失訪率為6．49%。病人資料見表1。

表1 冠狀動脈血運重建術后病人一般資料（n＝262）

2．2 單因素和多因素統計分析結果 對245例冠狀動脈血運重建術后12個月的病人隨訪，有154例用藥依從性較差，構成比為62．9%。單因素分析顯示，病人的職業、婚姻狀況、文化程度、經濟狀況、醫療付費方式、病程、住院次數、吸煙情況等會影響病人服用抗血小板藥物治療依從性；把單因素分析有意義的變量（P＜0．2）引入非條件Logistic回歸方程，引入水平為0．05，剔除水平為0．10。根據表2可知，擬合效應模型為：LnOR＝2．883－2．065×婚姻狀況－1．561×文化程度－1．839×經濟狀況＋3．535×醫療付費方式＋0．987×吸煙情況，可見婚姻狀況、文化程度、經濟狀況、醫療付費方式、吸煙情況與服藥依從性相關，見表2。

表2 冠狀動脈血運重建術后12個月病人服藥依從性多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

冠狀動脈血運重建術后病人多數因再發心血管事件再次住院，依從性好的病人其住院率低于依從性差者，有研究證實術后積極有效地服用抗血小板藥物，能減少再次住院率，直接影響著術后生活質量。而月收入依然是影響冠脈血運重建術后12個月服藥依從性的因素。術后服用的抗血小板藥物價格除阿司匹林外，其余藥物價格相對較高，服用時間較長，部分經濟收入較低的病人因不能負擔用藥而被迫中止治療，從而影響其服藥依從性。因此針對低收入病人，護理人員應給予更多的關注，增加隨訪次數，增強其治療疾病的信心，強化堅持用藥的信念，以提高服藥依從性，改善治療效果。隨著出院時間的延長，病人及家屬通過多種渠道獲得疾病知識和用藥知識，但是病人對藥物副反應、不良反應的過于關注，使得部分病人對是否繼續服藥產生懷疑，進而影響服藥依從性。此時醫護人員的宣教可以有效促進病人的服藥依從性。家人對病人生活和健康的關懷，能幫助病人按時、按量準確用藥。研究表明：加強病人的服藥依從性不僅需要醫護人員反復多次對病人的宣教，而且需要反復多次對病人家屬進行教育，強調遵醫服藥的重要性，并調動病人家屬的積極性，使其能夠督促病人按時服藥。定期隨訪，能消除病人疑惑，加強其用藥依從性。

吸煙與冠心病的發生密切相關，吸煙可增加冠狀動脈粥樣硬化的發生率和病死率達2倍～6倍，且與每日吸煙支數成正比，并且吸煙同樣可以引起冠脈血運重建后，再通血管的病變以及其他小血管的病變。如若術后持續吸煙，明顯影響冠脈血運重建術后病人的遠期預后。術前吸煙病人，術后大多數人均可戒煙，但仍有部分病人繼續吸煙，部分病人戒煙后復吸。部分病人在冠脈血運重建，癥狀解除后，認為沒有必要或者不需要長期堅持口服抗血小板藥物治療，逐漸出現停止口服藥物。停止藥物的同時伴隨吸煙的開始，一系列不良習慣也隨之而來，這類病人普遍未對疾病有著明確認識，認為術后恢復尚可，不需要藥物持續治療，服藥依從性也隨之下降。這部分病人，依從性較差，一方面由于在院時對冠心病二級預防教育接受能力欠佳，另一方面術后回到原生活區域，由于周圍環境的影響，也未得到正確的健康教育；再者，病人的生活環境對其也明顯影響，家庭的關懷與支持明顯影響病人術后是否再吸煙。對這部分病人應堅持對其進行健康教育，強化冠心病二級預防教育，讓他們真正了解吸煙與冠心病的關聯、吸煙與器官功能之間的關系、吸煙與藥物吸收及影響；同時可以聯合家庭及社區等大環境，對病人進行戒煙監督，勸告病人不要找借口并“自我原諒”。因此，不論病人在住院期間還是出院期間，對病人進行生活方式的教育仍是重中之重。

在不斷提高院內護理質量的同時對于出院病人的護理服務質量也要不斷提高。應加強社區護理教育與社區護理管理，醫院與社區之間共同建立病人的健康檔案，形成健康管理網絡。而醫院與社區之間未建立好良好的健康檔案時，出院病人的隨訪就非常重要。

［1］ 劉繼英．國外心血管護理的發展趨勢［J］．國外醫學：護理學分冊，2000，19（9）：402．

［2］ 唐元生主編．冠心病危險因素［M］．北京：人民衛生出版社，2007：1－17．

［3］ 李玲娜，叢洪良主編．冠心病社區護理與自我管理［M］．北京：人民軍醫出版社，2009：5．

［4］ 鄔青，薛小玲，趙鑫，等．冠心病病人實施過渡期護理模式的研究進展［J］．護士進修雜志，2012，27（21）：1931－1933．

［5］ Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy—I：Prevention of death，myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients．Antiplatelet Trialists’Collaboration［J］．BMJ，1994，308：81－106．

［6］ Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy—II：Maintenance of vascular graft or arterial patency by antiplatelet therapy．Antiplatelet Trialists Collaboration［J］．BMJ，1994，308：159－168．