目標教學在PICU專科護士培訓中的實踐1）

隨著護理學科的發展和責任制整體護理的深入，對護理人員素質要求越來越高，且需要的護理人員越來越多，這樣年輕護理隊伍迅速擴大。在新形勢下，如何對年輕護士進行培訓及教育是目前護理學科探討的重要話題。尤其在兒科重癥監護病房（PICU）集中了醫院最先進的監護和治療設備，護理人員處于搶救危重病人的一線，護士的素質、護理質量直接影響搶救成功率［1］。為了讓年輕護士盡快適應PICU的工作環境，掌握PICU基本理論、基本技能，提高專業技術，能沉著冷靜、迅速、準確地采取各種搶救措施。我科于2010年針對PICU新護士采用目標教學法進行培訓，結果如下。

1 對象與方法

1．1 對象 2010年—2012年進入PICU工作且年限小于3年的護士（包括輪轉護士及進修護士）列為新護士共50人。

1．2 方法

1．2．1 培訓方法

1．2．1．1 組織結構 成立PICU護理培訓管理小組，由護士長及護理骨干組成。設總帶教老師1人，全面負責新護士的培訓、考核、業務技術管理、教學反饋等。在護士長的指導下，實行總帶教老師－帶教老師－新護士三級負責制。對進入PICU工作的新護士實行3個月3個階段的培訓，采用“一對一”帶教方式。

1．2．1．2 培訓計劃及目標 根據PICU專科特點及要求制訂PICU新護士培訓計劃及目標。①第一階段（第1個月）：基本理論和基本技能培訓，要求盡快熟悉PICU工作環境、工作流程及各班次職責及病人疾病特點；熟悉并遵守各項規章制度；培養病情觀察能力；熟悉護理文件書寫要求，在帶教老師指導下完成ICU危重護理記錄單的書寫；掌握常見的護理操作規程。②第二階段（第2個月）：急救技能和專科技能培訓，要求掌握PICU患兒的搶救應急預案；掌握危重患兒的基礎護理及各種疾病醫療護理知識；掌握危重患兒的各種搶救配合如氣管插管配合、電除顫、心肺復蘇（CPR）的醫護配合等及血管活性藥物的配制方法；壓瘡的危險因素識別及防范措施；呼吸機管道安裝及基本參數調節原則、各種管道的監護要點等理論及操作方法。③第三階段（第3個月）：監護技能及臨床思維培訓，要求掌握監護儀、各種型號呼吸機、簡易呼吸器、各種型號微量泵的使用、檢修及保養，掌握儀器設備常見報警、故障的處理辦法及監護參數與圖像的識別與分析；能按要求及時、準確、客觀書寫危重護理記錄及各種搶救記錄，護理措施做到體現專科特點；培養具有良好的急救意識及重癥思維，具有綜合分析問題和解決問題的能力。

1．2．1．3 根據教學目標實施階梯式培訓 依培訓目標分階段進行，內容由淺到深，每培訓完一個項目后進行考試，考試合格后進入下一階段學習，不合格者幫助其找出原因并進行補課，直至合格為止。①第一階段：進入PICU的第1天由總帶教老師介紹科室的環境、各項規章制度及要求等，并進行培訓前的1次基礎理論和專科操作的評估考核。根據評估結果由帶教老師根據新護士掌握的理論與操作技能的具體情況，制訂適合新護士發展的授課速度、方式等，因人而異進行講解、示范，使新護士逐漸熟悉PICU工作環境、收治病人的疾病特點、掌握PICU護理工作程序及方法、各班職責、各項制度。在工作中帶教老師隨時根據不同病種患兒的病情從不同角度進行病情觀察的內容、疾病的有關醫療護理知識及處理方法耐心指導，并為新護士提供實踐觀察技巧的機會，有利于新護士掌握病情觀察的重點和各專科疾病的特點，如格拉斯哥昏迷評分、呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、休克、水電解質紊亂等的觀察。要求盡快適應PICU的工作環境及掌握病情觀察的要點，增強急救意識。②第二階段：臨床操作技能是護士臨床實踐能力的重要組成部分，是專業化培訓的關鍵項目。而PICU患兒病情危重、變化快、各種儀器設備復雜、急救藥品種類繁多。因而我科制定了各種疾病的搶救流程，如CPR搶救流程等，各種儀器設備操作流程，如多功能心電監護儀操作流程等及各種搶救藥物的配制方法等，把科室的各種流程裝訂成冊，由專門人員進行規范化培訓，要求人人掌握并按流程進行各項操作。科室為新護士提供參與搶救的機會，每月組織2次專項操作演示，演示過程中對容易出現錯漏的地方進行反復示范，直到人人掌握操作要領，然后分別進行練習，由護士長及總帶教老師共同點評，指出不足并提出改進措施，然后進行考核。帶教老師在講解實施方法的同時要注重講解操作要點并提出具有挑戰性的問題［2］，提問內容涉及專科疾病護理常規、搶救儀器的使用等，如：各種搶救藥物的配制方法、CPR搶救配合、呼吸機使用等。鼓勵新護士從不同角度進行思考，增強參與意識。并提出在工作中遇到的問題和困難，以便老師及時解疑。初期適當安排分管病情相對穩定的病人，再逐步安排有挑戰性的工作［3］，重點培養動手操作能力和搶救配合能力。③第三階段：經過兩個階段的培訓，新護士具備了一定的病情觀察能力及一定的急救技能，具有一定的獨立工作能力，可單獨承擔危重病人的監護工作，全程落實危重患兒的基礎護理、監護、各種監護記錄方法、病情變化時的緊急處理原則等。并在帶教老師的指導下逐步掌握儀器設備常見報警、故障的處理辦法及監護參數與圖像的識別與分析，能按要求及時、準確、客觀書寫危重護理記錄，培養臨床應變及重癥思維能力、溝通能力，并具有綜合分析問題和解決問題的能力。

1．2．2 評價方法 培訓前進行1次理論和操作評估考核，每完成一階段的培訓帶教老師匯報培訓情況，由護士長或總帶教老師進行理論和操作考核，以確定目標是否實現，提出教與學的改進措施。三階段培訓結束后進行綜合測評。理論評分由兩部分組成；兒科基礎知識和ICU專科知識，兒科基礎知識占20%，ICU專科知識占80%，其中選擇題占40%，判斷題占10%，簡答題占30%，病案分析占20%，總分達80%為達標。操作考核按廣西壯族自治區衛生廳編寫的《55項臨床護理技術操作標準》，評分達90分為達標。綜合測評：由平時工作能力評價、搶救配合能力、護理文書、醫生評價幾方面的綜合評價，總分達90分為達標。

1．2．3 統計學方法 運用SPSS 16．0統計學軟件進行統計學處理。

2 結果（見表1）

表1 培訓前后護理理論、操作、綜合考核成績比較（x±s） 分

3 討論

3．1 目標教學管理提高了PICU護士的臨床應對能力 目標教學是以現代教育理論為基礎，以層層分解、環環相扣的教學目標為主線的一種教學模式［4，5］。由于PICU急危重癥患兒多、各種搶救儀器設備多、護理工作專業性強，新護士剛剛邁入工作崗位，面對復雜的工作環境往往會產生盲目性和無所適從感。實施目標教學管理，使教與學雙方明確教學目標和計劃，帶教工作更具有目標性和針對性。通過3個月系統、全面、規范化的培訓，培訓內容涵蓋重癥監護技術和兒科急救方面的有關知識。幫助新護士對以往知識鞏固的基礎上，與臨床實踐相結合。而評價對培訓護士來說是一個再學習的過程，是一種指導學習的方法，能及時得到反饋［6］。我們通過每階段的考核評價及時發現新護士的不足，從而及時給予糾正、指導和重點強化，使新護士盡快適應PICU的工作環境，掌握PICU基本理論、基本技能，提高護理專業技術，掌握病情觀察方法，增強急救意識。

3．2 目標教學管理提高了PICU護士專科技能及理論知識在規范化的培訓過程中，注重基本理論和基本技能的培訓，鞏固“三基”知識，同時針對PICU專科特點進行PICU專科知識和專科技能的培訓內容，提高了新護士的專科護理能力，使新護士熟練掌握各搶救儀器的使用、維護，掌握了各種監護參數的正常值、常見故障的排除方法等，能及時發現病人的病情變化，及時通知醫生和有效地配合醫生進行搶救各種危重病人，提高了危重病人的搶救成功率。

3．3 目標教學管理有利于提高新護士的整體素質 由于ICU特殊的工作環境，要求擔任ICU護理工作的護士必須具備良好的業務素質、心理素質和身體素質［7］以及良好的協調溝通能力、應急能力。根據現狀構建切實可行的目標教學培訓模式，采取理論與實踐并重的培訓方式，實施理論培訓、實踐訓練與考核一體化管理，培養出一批理論水平高、綜合性分析能力強的PICU專科護士。從表1可見，培訓后護士理論知識和技能操作得分顯著高于培訓前，說明目標教學可提高PICU新護士的整體專業水平，提高護理質量。

［1］ 許業珍，江朝光．重癥加強護理學［M］．北京：軍事醫學科學出版社，2000：211－216．

［2］ 蔣運蘭，余陽，付昌萍．循證護理學教學法對護理本科生評判性思維能力的影響［J］．護理學雜志，2006，21（21）：1－3．

［3］ 曾偉，江秀華，龍紅艷．臨床護理教學實行導師制的方法與效果［J］．護理管理雜志，2004，4（7）：38．

［4］ 方慧麟．護理目標教學臨床實習指南［M］．北京：中國醫藥科技出版社，1998：6．

［5］ 周小青．目標教學法在手術室操作技能教學中的應用［J］．全科護理，2012，10（9C）：2579－2580．

［6］ 張巖，吳海莉，尚少梅，等．臨床護理教師帶教態度及行為調查［J］．護理學雜志，2008，23（1）：26．

［7］ 葉文琴，朱建英．現代醫院護理管理學［M］．上海：復旦大學出版社，2004：401．