調強放療聯合化療治療中晚期鼻咽癌的臨床觀察1）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國常見的癌癥之一，由于鼻咽癌早期癥狀的非特異性及其生物學特性，國內多個腫瘤中心首程治療的病人中，Ⅲ期、Ⅳ期病人占70%～80%。目前對局部晚期鼻咽癌，美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦同期放化療聯合輔助化療，但國內外報道不良反應仍普遍存在［1－3］，如何提高局部晚期鼻咽癌效果和（或）減輕治療的不良反應仍是研究熱點之一。本課題組于2011年6月—2013年3月對120例中晚期鼻咽癌病人進行單純調強放療（IMRT）或聯合化療的前瞻性隨機對照研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料 于2011年6月—2013年3月收治中晚期均接受調強放療的120例鼻咽癌病人，全部經組織學或細胞學檢查確診為中晚期鼻咽癌。

1．2 治療方法 按就診順序將120例鼻咽癌病人隨機分為兩組，對照組病人均接受根治性調強放療，研究組在此基礎上聯合順鉑為主進行化療，對所有病人治療結束后觀察3個月，并評價近期療效及急性期不良反應的發生情況。即所有病人均接受根治性調強放療，調強放射源為VARIAN2300EX直線加速器6MV X線，經面罩固定、CT模擬定位，NOMOS公司CORVUS08逆向調強治療計劃系統設計放療計劃，療程為6周～7周，鼻咽腫瘤區（GTV）劑量66Gy～70Gy，轉移淋巴結GTV劑量60Gy～64Gy，腫瘤臨床靶區（CTV）劑量為50Gy～54Gy。研究組病人在調強放療的基礎上均接受以順鉑為基礎的聯合化療，同期化療方案為PF方案（順鉑80mg／m2，第1天；氟尿嘧啶750mg／m2～800mg／m2，第1天～第3天）或TP方案（紫杉醇135mg／m2，第l天；順鉑80mg／m2，第l天～第3天），均完成2個療程；放療結束后第4周開始給予PF方案或TP方案輔助化療2個療程。化療前常規應用止吐護胃藥（胃復安、舒歐亭、奧西康），放化療中針對不良反應給予對癥、支持等治療。

1．3 觀察指標 ①近期療效：在治療結束3個月時按WHO實體瘤客觀療效判定標準進行療效評價，分完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（NC）和進展（PD），CR＋PR為有效，均持續3個月以上。②急性期不良反應：所有病人放化療期間每周體檢和血常規檢查1次或2次，化療相關不良反應按WHO抗癌藥物急性毒性反應分級標準進行評價；放療相關不良反應的評判標準采用美國腫瘤放射治療協作組和歐洲腫瘤治療研究協作組（RTOG／EORTC）制定的急性期放射損傷分級標準進行分級。

1．4 統計學方法 所有數據均采用SPSS13．0統計軟件進行分析。鼻咽癌病人基本資料采用頻數、構成比表示，不同構成比、率的比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 鼻咽癌病人的一般資料 全部病人按計劃進行，其中3例轉院治療，2例因經費原因放棄治療，2例更改化療方案，4例隨訪丟失。本研究共收集完整資料109例，隨訪率達90．83%。對109例資料進行統計學分析，兩組病人一般資料比較差異無統計學意義，組間具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2．2 近期療效評價 放療后3個月研究組病人鼻咽部病灶及 頸部轉移淋巴結完全緩解率均顯著高于對照組（P＜0．05），研究組總有效率略高于對照組，但差異均無統計學意義（P＞ 0．05）。詳見表2。

表2 兩組治療后鼻咽部病灶及頸部淋巴結消退情況例

2．3 急性不良反應的發生情況 放化療后急性期不良反應主要包括放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺損傷、上消化道反應及骨髓抑制。研究組各項不良反應發生率均高于對照組，且損傷程度較重，尤其口腔黏膜炎、上消化道反應及骨髓抑制等方面，差異具有統計學意義（P＜0．05）。此外，兩組病人均出現放射性皮膚反應，以1級、2級不良反應為主；研究組唾液腺損傷發生 率（87．0%）略高于對照組（76．4%），但差異無統計學意義（P＝0．053）；骨髓抑制以白細胞減少為主，未見肝腎功能損害。詳見表3。所有病人經過對癥處理，均順利完成治療。

表3 兩組病人急性期不良反應發生情況比較例

3 討論

3．1 IMRT聯合化療對鼻咽癌病人近期療效的影響 鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，尤以廣東多見，被稱為“廣東瘤”。鼻咽癌以低分化鱗癌為主，IMRT在鼻咽癌治療中顯示較大優勢［4］，能夠最大限度地將放療劑量集中于靶區內，同時靶區周圍的重要器官可以少受或免受照射，從而最大限度地保護正常組織，明顯提高腫瘤局部控制率，提高生存率，進而改善病人的生活質量［5］。而單純IMRT對中晚期鼻咽癌病人療效欠佳，5年生存率僅25%～50%。導致治療失敗的主要原因是局部／區域復發或遠處轉移［6］。在循證醫學的指導下，IMRT聯合化療方案已成為局部晚期鼻咽癌病人主要的治療方法，其對總生存率及無進展生存率的顯著提高得到了公認［7］。本研究發現兩組病人近期療效（有效率）差異無統計學意義，而完全緩解率差異有統計學意義，提示IMRT聯合化療療效優于單純IMRT，可能與以下機制有關：①化療藥物對腫瘤細胞有直接殺傷作用；②化療可控制亞臨床病灶，增加放療對腫瘤的殺傷作用；③化療藥物可阻斷遠處轉移的發生；④化療藥物使腫瘤細胞增殖同步化降低，腫瘤化療后體積縮小使局部微循環改善，進而使腫瘤乏氧細胞比率降低，以致增加放射治療敏感性而有利于局部控制率；⑤化療藥物可干擾腫瘤細胞受照后亞致死性損傷修復（SLDR）。

3．2 IMRT聯合化療治療鼻咽癌不良反應的發生影響 多數學者認為，聯合放化療可增加局部腫瘤的消退率，同步化放療治療晚期頭頸部鱗癌有優勢，但聯合放化療后不良反應各家報道有所差異［8，9］，可能與調查對象、不良反應的評價標準及調查時間點不同有關。本研究結果顯示：研究組各項不良反應發生率均高于或等于對照組，且損傷程度較重（3級以上損傷較多），尤其在口腔黏膜炎、上消化道反應及骨髓抑制等方面差異具有統計學意義。付杰等［2］研究顯示：同期放化療期間3度以上急性不良反應分別為：白細胞減少15例（21．4%），惡心嘔吐2例（3．0%），口腔黏膜炎56例（83．6%），放射性皮膚反應10例（15．0%），與本調查結果相符合。國內一項薈萃分析也發現，同期放化療引起的3度口腔黏膜炎較單純放療有所增加，同時顯示白細胞下降和惡心嘔吐（消化道反應）在聯合化療組更為常見［10］。國外Chen等［6］研究顯示化療加重了3級、4級黏膜炎和放射性皮膚反應的發生。Yu等［11］對95例中晚期鼻咽癌病人進行研究也發現化療加重了病人黏膜炎、骨髓抑制和體重減輕等。Huang等［12］對408例中晚期鼻咽癌病人進行研究，結果顯示誘導化療聯合同期化療3級、4級不良反應的發生率為28．4%，誘導化療聯合放療3級、4級不良反應的發生率為13．1%。雖然在不良反應的發生率方面國內外研究存在一定的差異，但普遍觀點認為化療可加重放療后不良反應的損傷程度［6，13］，從而增加病人痛苦，降低病人食欲及身體免疫力，以致影響放療順利地進行，導致放療中斷或中止，最終可能造成對療效的負面影響。基于此，如何從護理角度預防、嚴密觀察并及時處理不良反應顯得尤為重要。

3．3 IMRT聯合化療后不良反應的預防及護理 鼻咽癌病人治療療程較長，一般為2個月左右，規范及持續性的護理評價、有效的預防及護理措施有利于預防或減少不良反應的發生，是保證治療計劃順利完成的關鍵。本研究針對IMRT聯合化療后不良反應的發生情況，在總結以往文獻的基礎上給予預防及護理，以更好地預防及減少放化療后不良反應的發生。

放化療前及放化療中，幫助病人正確認識放化療，做好心理護理、口腔護理、皮膚護理及飲食指導等常規護理，并介紹放化療的作用及注意事項。目前國內學者針對放化療后不良反應的預防及護理進行了積極探索，均取得一定的療效。關于口腔護理應根據口腔的pH值及口腔黏膜反應的分級，選擇合適的漱口劑含漱及合適的藥物行超聲霧化吸入，霧化常用藥物為慶大霉素、地塞米松、維生素B12等，如病人出現口腔疼痛可在霧化液中加入利多卡因。龔光明等［14］在放療前將冰袋置于照射野皮膚30min，然后立即進行放射治療，可有效預防與減輕鼻咽癌放射治療所致口腔黏膜反應，減少口腔真菌感染。此外，口腔功能鍛煉可使口腔黏膜皺襞處充分進行氣體交換，破壞厭氧菌的生長環境，防止口腔繼發感染。本研究后期針對鼻咽癌病人的放射性皮炎，采用放療前后交替涂抹賽膚潤和畢亞芬預防取得了一定效果。國內文獻報道冷療加射線防護噴劑、三乙醇胺、自制復方蘆薈汁、金因肽等方法預防鼻咽癌病人放射性皮炎的發生，療效顯著，值得臨床推廣應用［15－19］。胃腸道反應及血常規改變主要是由于化療藥物的使用，故在使用化療藥物前，預防性應用止吐護胃藥物，口服化療藥物應指導病人在飯后30min內用溫水吞服?；熎陂g少量多餐，進食清淡、易消化且富含維生素的食物，本研究中對于惡心嘔吐者，建議在接受化療前后1h～2h內避免進食。李桂生等［20］研究發現，3級、4級血液系統不良反應可能是化療的劑量限制性因素，故應每周化驗1次血常規，每月檢查1次肝腎功能。白細胞低于3．0×109／L時予以治療，囑病人做好自我防護，積極進食保證機體營養需求。堅持無菌操作原則，做好病房消毒管理，預防交叉感染。白細胞低于1．0×109／L時予保護性隔離。

4 小結

IMRT聯合化療是腫瘤界學者研究的熱點，已成為局部區域晚期鼻咽癌病人的治療趨勢。今后醫學界將開展對單純IMRT與IMRT聯合化療療效的比較、化療與放療配合的最佳時機以及方案的選擇等更加深入的研究，而護理如何更好地配合治療的順利進展顯得尤為重要。本研究針對鼻咽癌近期療效及急性期不良反應的特點進行初步分析，仍存在樣本量小、時間短等不足。以后將通過不斷增加病例數、延長隨訪時間觀察病人的遠期療效及不良反應，為更好地開展不良反應的院外延伸護理奠定基礎。

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