80歲以上患者應用呼吸機輔助呼吸后意識衰退調查及干預效果研究

王瑞麗

高齡患者基礎疾病多，病情進展快。隨著疾病的進展，高齡患者常出現自主呼吸困難，為了維持患者的呼吸功能，常采用呼吸機輔助呼吸。高齡患者多數病情復雜，行氣管插管手術較困難［1］，并且長時間應用呼吸機輔助呼吸后患者意識狀態往往受到較大影響。而隨著意識的衰退，患者往往無法準確表達自己的需求及感受，從而對臨床治療及常規護理造成很大障礙。因此，探尋一種有效緩解高齡患者意識衰退的護理方式，對改善患者臨床治療效果具有重要的意義。本研究應用iPAD對使用呼吸機患者進行意識維持干預，并對其干預效果進行評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取中國人民解放軍總醫院2009～2012年≥80歲因各種原因行氣管插管并采用呼吸機輔助呼吸的患者，輔助呼吸前采用格拉斯哥量表(GCS)進行評分，≥13分的患者被納入到本研究。最終本研究一共納入50例符合納入標準的患者，其中男38例，女12例，年齡80～86歲，平均(83.4±3.1)歲。應用呼吸機輔助呼吸后，所有患者1周內脫離鎮靜藥物，并持續應用呼吸機輔助呼吸≥2月。然后將患者隨機分為一般干預組及互動干預組，每組25例。

1.2 方法 患者行呼吸機輔助呼吸后，除常規輔助通氣所需護理外，一般干預組采用讀報(30 min/d)和聽音樂(30 min/d)措施進行干預;互動干預組措施為每日由護士應用iPAD與患者進行交流(五子棋、象棋、主動瀏覽新聞、網頁等)1 h，并鼓勵患者主動通過手寫程序等方式表達自己意愿，滿足患者的交流愿望。

1.3 資料收集 分別在呼吸機輔助呼吸2周、4周、8周3個時間點上采用GCS評分評價患者意識情況。GCS量表包括睜眼反應、言語反應、運動反應三部分，各部分總分分別為4分、5分、6分，分值越高，意識越清晰。插管后患者的言語反應依據患者定向力、口型及書寫表達流暢度確認評分。評分均由具有多年臨床經驗的護理人員進行評價，各時間點評價標準一致。

1.4 統計學方法 使用SPSS 16.0統計軟件包進行統計學處理。采用Excel 2007軟件，對2組患者使用輔助呼吸治療后患者意識衰退情況進行作圖。計量資料以均數±標準差形式表示，組間比較采用t檢驗。所有統計學檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者意識評分情況比較 對2組患者在使用輔助呼吸治療后各時點意識評分情況進行比較分析，結果顯示，第2周時，2組患者之間意識評分各項指標水平無明顯差異(P＞0.05)。第4周和第8周2個時點，2組患者間睜眼反應指標無統計學差異(P＞0.05)，而語言反應和運動反應2指標均有統計學差異(P＜0.05或P＜0.01)，互動干預組的語言反應和運動反應GCS評分均高于一般干預組。見表1。

表1 2組患者互動干預GCS評分情況比較(±s，n=25)

表1 2組患者互動干預GCS評分情況比較(±s，n=25)

注:與互動干預組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

8周 3.4±0.4 3.0±1.0 3.6±1.2 2.5±1.4＊＊ 3.7±2.0 2.6±1.1*

2.2 2組患者意識衰退情況 結果顯示，一般干預組與互動干預組患者在使用呼吸機輔助呼吸治療后，前2周2組患者意識衰退變化趨勢基本一致，沒有明顯差異;從第2周開始，與互動干預組相比，一般干預組意識衰退呈較快趨勢。隨著時間增加，互動干預組患者意識評分水平高于一般干預組患者。見圖1。

圖1 2組患者意識衰退情況

3 討論

出現意識障礙的原因可歸納為2大類:一為基礎疾病進展或急性應激，一為心理狀態變化［2］。前者常因感染、代謝性疾病、腦血管病、腫瘤等出現意識障礙，其中手術應激導致意識障礙比例可達11.5%［3］。隨著我國社會老齡化進程的加快，這一問題受到越來越多的關注［4］，此類患者主要通過積極的臨床治療而改善患者的意識狀態［5］;后者包括治療后出現的焦慮、孤獨、抑郁甚至悲觀失望，逐漸產生對外界的冷漠而表現為意識障礙［6］。高齡患者更易由于上述原因而出現意識障礙［7］。無論何種原因，意識障礙均是患者預后不良的危險因素［8］，且GCS評分越低，預后越差，其中GCS≤4分，預后不良率可高達95%［9］。完善個性化護理措施，盡可能維持患者意識清晰，有助于了解患者病情變化，保持患者正常的心理狀態，有助于提高患者的生存質量和治療成功率。

盡管有研究提示聽音樂能減輕患者的壓力［10］，但本研究發現，與僅采用普通的讀報、聽音樂措施的一般干預組相比，互動干預組采取簡單的互動式交流干預措施可以更有效地延緩患者的意識衰退?？赡茉蚴呛蠓N方式調動了患者的主動思考，并通過鼓勵性話語調動了患者互動行為的積極性，在有效的交流中維持了意識水平。同時，本研究結果顯示，在對于GCS量表分項的分析中，2組患者的睜眼反應在8周時仍未出現明顯差異，而言語反應和運動反應在4周時即出現明顯差異，說明患者在應用呼吸機后，言語及運動能力衰退較快。可能由于呼吸機輔助呼吸后，言語及運動較正常時應用的少，而在護理工作中會鼓勵患者通過睜眼來表達簡單的是或否，睜眼動作仍得到相當程度的維持。

因此，針對減少的言語和運動反應，本研究采用積極的互動性干預以延緩此過程?；邮浇涣鞴膭罨颊叻e極表達思想，并能夠得到準確有效的回應，不斷刺激大腦活動，在抑制意識衰退方面產生了積極的作用。同時，隨著移動便攜設備應用的日益廣泛和深入，采用相關設備對患者進行意識狀態改善的干預可為今后的護理工作提供有益借鑒。

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