80歲以上患者應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸后意識(shí)衰退調(diào)查及干預(yù)效果研究

王瑞麗

高齡患者基礎(chǔ)疾病多，病情進(jìn)展快。隨著疾病的進(jìn)展，高齡患者常出現(xiàn)自主呼吸困難，為了維持患者的呼吸功能，常采用呼吸機(jī)輔助呼吸。高齡患者多數(shù)病情復(fù)雜，行氣管插管手術(shù)較困難［1］，并且長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸后患者意識(shí)狀態(tài)往往受到較大影響。而隨著意識(shí)的衰退，患者往往無法準(zhǔn)確表達(dá)自己的需求及感受，從而對(duì)臨床治療及常規(guī)護(hù)理造成很大障礙。因此，探尋一種有效緩解高齡患者意識(shí)衰退的護(hù)理方式，對(duì)改善患者臨床治療效果具有重要的意義。本研究應(yīng)用iPAD對(duì)使用呼吸機(jī)患者進(jìn)行意識(shí)維持干預(yù)，并對(duì)其干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院2009～2012年≥80歲因各種原因行氣管插管并采用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，輔助呼吸前采用格拉斯哥量表(GCS)進(jìn)行評(píng)分，≥13分的患者被納入到本研究。最終本研究一共納入50例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中男38例，女12例，年齡80～86歲，平均(83.4±3.1)歲。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸后，所有患者1周內(nèi)脫離鎮(zhèn)靜藥物，并持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸≥2月。然后將患者隨機(jī)分為一般干預(yù)組及互動(dòng)干預(yù)組，每組25例。

1.2 方法 患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后，除常規(guī)輔助通氣所需護(hù)理外，一般干預(yù)組采用讀報(bào)(30 min/d)和聽音樂(30 min/d)措施進(jìn)行干預(yù);互動(dòng)干預(yù)組措施為每日由護(hù)士應(yīng)用iPAD與患者進(jìn)行交流(五子棋、象棋、主動(dòng)瀏覽新聞、網(wǎng)頁等)1 h，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)通過手寫程序等方式表達(dá)自己意愿，滿足患者的交流愿望。

1.3 資料收集 分別在呼吸機(jī)輔助呼吸2周、4周、8周3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上采用GCS評(píng)分評(píng)價(jià)患者意識(shí)情況。GCS量表包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三部分，各部分總分分別為4分、5分、6分，分值越高，意識(shí)越清晰。插管后患者的言語反應(yīng)依據(jù)患者定向力、口型及書寫表達(dá)流暢度確認(rèn)評(píng)分。評(píng)分均由具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，各時(shí)間點(diǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用Excel 2007軟件，對(duì)2組患者使用輔助呼吸治療后患者意識(shí)衰退情況進(jìn)行作圖。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者意識(shí)評(píng)分情況比較 對(duì)2組患者在使用輔助呼吸治療后各時(shí)點(diǎn)意識(shí)評(píng)分情況進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，第2周時(shí)，2組患者之間意識(shí)評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)水平無明顯差異(P＞0.05)。第4周和第8周2個(gè)時(shí)點(diǎn)，2組患者間睜眼反應(yīng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，而語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)2指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05或P＜0.01)，互動(dòng)干預(yù)組的語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)GCS評(píng)分均高于一般干預(yù)組。見表1。

表1 2組患者互動(dòng)干預(yù)GCS評(píng)分情況比較(±s，n=25)

表1 2組患者互動(dòng)干預(yù)GCS評(píng)分情況比較(±s，n=25)

注:與互動(dòng)干預(yù)組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

8周 3.4±0.4 3.0±1.0 3.6±1.2 2.5±1.4＊＊ 3.7±2.0 2.6±1.1*

2.2 2組患者意識(shí)衰退情況 結(jié)果顯示，一般干預(yù)組與互動(dòng)干預(yù)組患者在使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療后，前2周2組患者意識(shí)衰退變化趨勢(shì)基本一致，沒有明顯差異;從第2周開始，與互動(dòng)干預(yù)組相比，一般干預(yù)組意識(shí)衰退呈較快趨勢(shì)。隨著時(shí)間增加，互動(dòng)干預(yù)組患者意識(shí)評(píng)分水平高于一般干預(yù)組患者。見圖1。

圖1 2組患者意識(shí)衰退情況

3 討論

出現(xiàn)意識(shí)障礙的原因可歸納為2大類:一為基礎(chǔ)疾病進(jìn)展或急性應(yīng)激，一為心理狀態(tài)變化［2］。前者常因感染、代謝性疾病、腦血管病、腫瘤等出現(xiàn)意識(shí)障礙，其中手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致意識(shí)障礙比例可達(dá)11.5%［3］。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，這一問題受到越來越多的關(guān)注［4］，此類患者主要通過積極的臨床治療而改善患者的意識(shí)狀態(tài)［5］;后者包括治療后出現(xiàn)的焦慮、孤獨(dú)、抑郁甚至悲觀失望，逐漸產(chǎn)生對(duì)外界的冷漠而表現(xiàn)為意識(shí)障礙［6］。高齡患者更易由于上述原因而出現(xiàn)意識(shí)障礙［7］。無論何種原因，意識(shí)障礙均是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素［8］，且GCS評(píng)分越低，預(yù)后越差，其中GCS≤4分，預(yù)后不良率可高達(dá)95%［9］。完善個(gè)性化護(hù)理措施，盡可能維持患者意識(shí)清晰，有助于了解患者病情變化，保持患者正常的心理狀態(tài)，有助于提高患者的生存質(zhì)量和治療成功率。

盡管有研究提示聽音樂能減輕患者的壓力［10］，但本研究發(fā)現(xiàn)，與僅采用普通的讀報(bào)、聽音樂措施的一般干預(yù)組相比，互動(dòng)干預(yù)組采取簡(jiǎn)單的互動(dòng)式交流干預(yù)措施可以更有效地延緩患者的意識(shí)衰退。可能原因是后種方式調(diào)動(dòng)了患者的主動(dòng)思考，并通過鼓勵(lì)性話語調(diào)動(dòng)了患者互動(dòng)行為的積極性，在有效的交流中維持了意識(shí)水平。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，在對(duì)于GCS量表分項(xiàng)的分析中，2組患者的睜眼反應(yīng)在8周時(shí)仍未出現(xiàn)明顯差異，而言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)在4周時(shí)即出現(xiàn)明顯差異，說明患者在應(yīng)用呼吸機(jī)后，言語及運(yùn)動(dòng)能力衰退較快。可能由于呼吸機(jī)輔助呼吸后，言語及運(yùn)動(dòng)較正常時(shí)應(yīng)用的少，而在護(hù)理工作中會(huì)鼓勵(lì)患者通過睜眼來表達(dá)簡(jiǎn)單的是或否，睜眼動(dòng)作仍得到相當(dāng)程度的維持。

因此，針對(duì)減少的言語和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，本研究采用積極的互動(dòng)性干預(yù)以延緩此過程。互動(dòng)式交流鼓勵(lì)患者積極表達(dá)思想，并能夠得到準(zhǔn)確有效的回應(yīng)，不斷刺激大腦活動(dòng)，在抑制意識(shí)衰退方面產(chǎn)生了積極的作用。同時(shí)，隨著移動(dòng)便攜設(shè)備應(yīng)用的日益廣泛和深入，采用相關(guān)設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)改善的干預(yù)可為今后的護(hù)理工作提供有益借鑒。

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