術前呼吸操訓練對老年腹部手術患者肺功能及并發癥的影響

董明 李大鵬 任承綱

既往研究報道，腹部手術后肺部并發癥的發生率高達30%，居腹部外科手術后并發癥的首位［1］。老年患者由于全身器官功能減退，呼吸肌功能減弱，術中全麻方式和氣管插管易導致呼吸道分泌物增加，而術后留置胃管引起的咽部不適，以及腹部切口疼痛都會導致患者本能拒絕咳嗽［2］;因此，老年患者術后容易發生肺部感染、肺不張等肺部并發癥，影響呼吸功能恢復。

術前呼吸訓練，是指通過加強腹式呼吸訓練，增加膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活動度，加深呼吸幅度，增大通氣量，從而有利于改善肺通氣功能和降低術后并發癥的一種護理方法［3］。本研究通過對107例行腹部手術的老年患者進行術前呼吸訓練，并評價其對改善老年患者術后呼吸功能和降低術后并發癥的效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集我院2012年6月至2013年11月期間接受腹部手術的107例老年患者作為研究對象，其中男68例，女39例，年齡60～86歲，平均(69.8±6.50)歲。將107例研究對象隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組54例，男34例，女20例，年齡61～84歲，平均(69.19±6.35)歲，采用全麻的患者53例(98.15%)，手術方式包括:結腸癌根治術14例，直腸癌根治術16例，胃癌根治術12例，胃大部切除術9例，剖腹探查、胃腸吻合術和結腸/直腸造瘺術各1例。對照組53例，男34例，女19例，年齡60～86歲，平均(70.51±6.65)歲，采用全麻的患者48例(90.57%)，手術方式包括:結腸癌根治術20例，直腸癌根治術14例，胃癌根治術12例，胃大部切除術4例，剖腹探查、胃腸吻合術和結腸/直腸造瘺術各1例。2組患者的年齡(t=1.05，P=0.29)、性別(χ2=0.02，P=0.90)、麻醉方式(χ2=2.91，P=0.09)和手術方式(χ2=3.11，P=0.80)差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 研究對象納入標準:(1)有腹部手術適應證;(2)年齡≥60歲;(3)對本研究知情同意并自愿參加者。排除標準:(1)急診手術患者;(2)合并有其他臟器功能不全者;(3)既往有嚴重肺部疾患史者;(4)不愿意參加本研究者。

1.3 呼吸訓練方法 觀察組和對照組患者均給予常規腹部手術圍手術期護理，以及指導患者進行呼吸功能訓練，包括(1)腹式呼吸;(2)縮唇呼吸;(3)有效咳嗽練習。在此基礎上，觀察組采用術前全身呼吸操進行訓練3～5 d，其步驟如下:(1)平靜呼吸;(2)立位吸氣，前傾呼氣;(3)單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣;(4)平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣;(5)平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣;(6)抱頭吸氣，轉體呼氣;(7)立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣;(8)腹式縮唇呼吸;(9)平靜呼吸。以上各節訓練10～20次，每節中間可穿插自然呼吸30 s，全部結束后原地踏步數分鐘，前后擺動雙手，踢腿，放松四肢關節。由責任護士負責指導進行。對照組則不予訓練。患者術后均給予治療包括:(1)持續低流量氧氣吸入;(2)靜脈輸入化痰藥物;(3)霧化吸入，3次/d;(4)機械輔助排痰，3次/d。

1.4 干預評價 2組患者分別于術畢、術后1 d、術后3 d由責任護士負責監測患者血氧飽和度(SpO2)變化，術后第5天行胸部X線檢查，觀察肺部感染、肺不張等并發癥發生情況，同時記錄患者術后住院的時間。

1.5 統計方法 數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差表示。2組患者術后SpO2值的比較采用重復測量方差分析;若數據不滿足球形對稱假設，重復測量方差分析的統計量采用Greenhouse-Geisser法進行校正。住院天數的比較采用t檢驗;并發癥的比較采用χ2檢驗。所有統計學檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后SpO2值組間比較 結果顯示術后各時間點觀察組患者的SpO2均大于對照組。重復測量方差分析結果顯示:組間總體差異有統計學意義(F=43.22，P＜0.01)，組內差異沒有統計學意義(F=0.44，P＞0.05)，時間和組別間沒有交互作用(F=0.23，P＞0.05)。因此，可以認為，觀察組患者SpO2值總體高于對照組，見表1。

表1 2組術后SpO2值比較(±s，%)

表1 2組術后SpO2值比較(±s，%)

注:與對照組比較，＊＊P＜0.01

2.2 術后肺部并發癥組間比較 患者術后到出院期間共有19名患者發生了肺部并發癥，均為肺部感染。觀察組患者肺部感染的發生率為3.70%，對照組患者肺部感染發生率為32.08%;差異有統計學意義(χ2=14.74，P＜0.01);觀察組患者發生肺部感染的風險是對照組患者的0.71倍(95%CI:0.58～0.86)，見表2。

2.3 術后住院時間比較 觀察組腹部手術后平均住院時間為(12.7±1.5)d，而對照組患者術后平均住院時間為(16.6±6.3)d;差異有統計學意義(t=57.8，P＜0.01)。

表2 2組術后肺部感染情況比較(n，%)

3 討論

老年患者由于組織器官老化，支氣管腺體分泌物增多，黏膜纖毛清除功能降低以及免疫功能低下等原因，腹部手術術后肺部并發癥發生的風險增加。

3.1 改善呼吸功能 本研究結果顯示觀察組術后的總體SpO2值均高于對照組(P＜0.05)。張海燕等［4］共納入了160例行開胸手術的患者，觀察組采用呼吸操訓練，對照組采用常規呼吸功能訓練，結果顯示觀察組患者的SpO2高于對照組患者，而肺部感染率低于對照組。本研究與之研究結果相一致，其可能的原因是由于呼吸操可以增加膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活動度，加深呼吸幅度，提高潮氣量，減少無效腔，增大通氣量，利于肺泡殘氣排出，從而改善肺通氣功能，增加氣體交換，提高了患者機體的氧含量。

3.2 減少肺部并發癥 本研究中觀察組患者術后肺部感染的發生率為3.70%，顯著低于對照組患者的32.08%(P＜0.05)，觀察組患者發生肺部感染的風險是對照組患者的0.71倍，從而說明呼吸操訓練對控制術后肺部并發癥具有一定的作用。原因可能是呼吸操訓練不僅能夠增加氣道壓力，防止外周小氣道過早陷閉，改善患者的氣體交換，而且還可以提高患者術后咳嗽排痰能力，從而減低患者發生肺部并發癥的風險［5］。此外，鮑軍等［6］選取 20例老年慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對象，并對其進行12周的常規呼吸操訓練;結果顯示，研究對象外周血促炎因子腫瘤壞死因子-α和白介素-8(IL-8)表達明顯下降，而抗炎因子IL-10的表達明顯提高。提示術前的呼吸操訓練還可能通過提高患者抗炎能力和降低患者系統的炎癥水平，從而降低患者肺炎的發生率。

3.3 縮短術后住院時間 本研究結果顯示觀察組患者術后平均住院時間為(12.7±1.5)d，顯著低于對照組患者的(16.6±6.3)d。本研究與之前的研究結果相一致，袁翠平等［7］將89例開胸患者隨機分為對照組和觀察組，觀察組患者在對照組護理基礎上進行呼吸操訓練，結果顯示觀察組患者的住院時間為(14.22±1.30)d，低于對照組的(18.10±1.20)d(P＜0.05)。可能的原因是由于患者通過呼吸操訓練提高了患者的呼吸功能，降低了患者術后并發癥的發生率，從而有效縮短患者術后的住院時間。

3.4 呼吸操訓練優點與注意事項 老年腹部手術患者進行術前呼吸操訓練具有以下優點:(1)呼吸操訓練可以有效提高患者腹部術后呼吸功能和預防呼吸道并發癥的發生，經濟實用，操作簡單;(2)呼吸操訓練可以縮短患者住院時間，從而有效降低患者醫療費用;(3)通過責任護士帶領患者練習呼吸操，不僅保證了呼吸操鍛煉的規范和有效性，同時也增加了護患之間的信任，增強患者術后康復的信心。

進行術前呼吸操訓練需要注意以下幾點:(1)護理人員首先要熟練掌握呼吸操訓練的程序、技巧和正確的呼吸動作;(2)按要求指導患者進行呼吸操訓練，并確保動作到位，以達到訓練的效果;(3)訓練強度要逐步增加，循序漸進，保證訓練的連續性。

綜上所述，對老年腹部手術患者進行術前呼吸操訓練能有效改善老年患者術后的肺通氣和換氣功能，促進患者術后呼吸功能恢復;有效地降低了術后肺部并發癥的發生;縮短了患者的住院時間;而且該方法簡單易行，值得在老年患者術前護理中廣泛應用。

［1］陳躍梅，鄭雪紅，馮偉.老年患者腹部手術后肺部并發癥的預防及護理［J］.護理與康復，2012，11(8):734-735.

［2］許光友.老年人腹部手術后肺部感染的防治［J］.臨床和實驗醫學雜志，2010，9(21):1635-1636.

［3］居朝霞，劉霞英，陸忠華，等.呼吸訓練在慢性阻塞性肺疾病患者康復中的應用［J］.中國老年學雜志，2010，30(2):284-285.

［4］張海燕，張亞丹.改良呼吸操訓練方法在開胸手術患者中的應用［J］.中國誤診學雜志，2010，10(33):8151.

［5］姜永芬，陳德芳，劉曉玲.呼吸功能訓練對上腹部手術患者肺功能的影響［J］.護理學雜志，2005，20(20):27-28.

［6］鮑軍，王磊，陸甘，等.高強度有氧訓練對老年慢性阻塞性肺疾病穩定期患者血清炎癥因子的影響［J］.實用老年醫學，2013，27(9):726-728.

［7］袁翠平，劉成枝.呼吸操鍛煉對開胸術圍手術期患者的影響［J］.蚌埠醫學院學報，2012，37(11):1371-1372.