經陰道超聲在婦科急癥異位妊娠診斷中的應用價值研究

章海燕+郭和娟+方友萍+王軍梅

[摘要] 目的 研究經陰道彩色多普勒超聲檢查在婦科急癥異位妊娠診斷中的應用效果。 方法 回顧性分析2011年12月～2012年12月在我院診治的200例異位妊娠患者的診斷資料，本組患者均進行經腹與經陰道超聲檢查，并接受微創腹腔鏡手術，分析兩種檢查的超聲圖像，比較檢出率，并與腹腔鏡病理確診結果相比較。 結果 ①經腹超聲檢查檢出異位妊娠151例（75.5%），經陰道超聲檢查檢出異位妊娠195例（97.5%），二者檢出率差異有統計學意義（P<0.05）；②經腹超聲檢查在包塊內及周邊顯示星點狀血流信號24例（12.0%），經陰道超聲檢查在包塊內及周邊顯示星點狀血流信號149例（74.5%），差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 經陰道彩色多普勒超聲檢查能通過子宮回聲準確反映子宮內部詳細情況，直觀地呈現出來，且具有可重復性、無創性，是診斷婦科急癥異位妊娠的首選方法，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 陰道超聲；異位妊娠；經腹超聲；診斷價值

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）31-0051-04

To study the value of transvaginal ultrasound in the diagnosis of gynecological emergency ectopic pregnancy

ZHANG Haiyan1 GUO Hejuan1 FANG Youping1 WANG Junmei2

1.Ultrasound Department of Lishui Maternal and Child Health Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Obstetrics and Gynecology Department of Affiliated Womens Hospital of Medical College in Zhejiang University， Hangzhou， 330000， China

[Abstract] Objective To study the effect of transvaginal color doppler ultrasonography in the diagnosis of gynecological emergency ectopic pregnancy. Methods Retrospectively analyzed the diagnostic data of 200 cases of ectopic pregnancy patient which were treated in our hospital from December 2011 to December 2012， all patients underwent transabdominal and transvaginal ultrasonography， and underwent minimally invasive laparoscopic operation. Analyzed the ultrasonic image of two kinds of inspection methods， compared the detection rate， and compared with the results of laparoscopic pathology. Results ①Transabdominal ultrasonography detected 151 cases of patients with ectopic pregnancy （75.5%）， transvaginal ultrasonography detected 195 cases of patients with ectopic pregnancy （97.5%）， the difference in detection rate was statistically significant （P<0.05）； ②Transabdominal ultrasonography showed： 24 cases of patients showed star-like blood flow signal in the interior and the surrounding of the masses （12.0%）， transvaginal ultrasonography showed： 149 cases of patients showed star-like blood flow signal in the interior and the surrounding of the mass （74.5%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Transvaginal color doppler ultrasonography can accurately reflect the internal details of uterus by uterine echo， and show it intuitively， it is reproducible and noninvasive， is the preferred method in diagnosis of gynecological emergency ectopic pregnancy， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Transvaginal ultrasound； Ectopic pregnancy； Ttransabdominal ultrasound； Diagnostic valueendprint

異位妊娠（Ectopic pregnancy，EP），是指受精卵在子宮體腔以外的地方著床、發育的情況，根據受精卵著床部位的不同，EP又可分為宮腔外妊娠（ectopic pregnancy）、子宮頸妊娠（cervical pregnancy）、子宮肌壁間妊娠（intramural uterine pregnancy）、子宮角妊娠（uterine horn pregnancy）[1]。EP是常見的婦科急腹癥，但本病與正常妊娠均具有停經現象，因此不易確診，一旦貽誤病情，受精卵發育，就有可能發生大出血，威脅患者生命安全[2]。近年來，越來越多的報道稱經陰道彩色多普勒超聲檢查在EP診斷中具有良好的應用效果，我院采用經陰道彩色多普勒超聲檢查診斷EP后也取得了良好的效果，現介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料

抽取2011年12月～2012年12月在我院診治的異位妊娠患者200例，納入標準為：①停經5～10周；②尿妊娠試驗陽性，或可疑陽性；③可伴有腹痛，陰道出血；④術前接受經陰道超聲檢查與血清β-HCG檢測確診為EP，術后病理確診為EP[3]。排除標準：患有血液疾病者，晚期腫瘤者，不適合接受終止妊娠手術者等。200例患者年齡23～31歲，平均（26±1.5）歲，體重52～66 kg，平均（57±3.2）kg，身高155～172 cm，平均（161±4.6）cm，主訴停經39～62 d，平均（48±0.4）d。臨床癥狀包括腹痛126例，占63%，陰道流血49例，占24.5%，無明顯癥狀25例，占12.5%。

1.2檢查方法

1.2.1經腹超聲檢查 使用vivid 7dimesion Philips iu22 acuson 128/XP10彩色多普勒血流顯像儀，經腹部凸陣探頭頻率為3～4 MHz。患者適度充盈膀胱后取平臥位，將探頭置于下腹部。

1.2.2經陰道超聲檢查 彩色多普勒血流顯像儀同經腹超聲檢查，經陰道探頭頻率為7～9 MHz，行經腹超聲檢查后再行經陰道超聲檢查。患者排空膀胱后取膀胱截石位，將套有避孕套且涂有耦合劑的探頭置于陰道內，進行子宮、附件常規檢查，獲得彩色多普勒能量圖、頻譜圖、二維灰階影像。

1.3腹腔鏡手術

經陰道超聲檢查24 h內實施微創腹腔鏡手術。鏡下探查盆腹腔，評估出血量，檢查子宮與雙側附件區，明確診斷，確定病灶部位及其是否破裂。

1.4觀察指標

觀察子宮大小，宮內膜厚度，宮腔內有無孕囊與盆腔積液等。觀察雙側卵巢大小與位置，有無盆腔包塊，包塊位置、大小，是否存在黃體囊腫。重點檢查附件與盆腔包塊的形態、大小，內部回聲，卵巢和腫塊的關系，檢測血流信號[4]。

1.5統計學方法

所有數據均采用SPSS19.0統計學軟件包分析處理，計數資料采用百分率表示，行χ2檢驗，組間差異以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1異位妊娠發生情況

腹腔鏡檢查顯示，200例異位妊娠中，EP包塊未破裂174例，占87.0%，已破裂26例，占13.0%。破裂者均為輸卵管異位妊娠，共包括壺腹部17例，傘端5例，峽部4例。見表1。

表1 EP腹腔鏡檢查結果（例）

2.2經腹與經陰道超聲檢查比較

經腹超聲檢查檢出151例（75.5%），經陰道超聲檢查檢出195例（97.5%），二者檢出率差異有統計學意義（P<0.05）。兩種超聲檢查在不同分型中的檢出率差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 經腹與經陰道超聲檢查比較[n（%）]

注：與經腹超聲檢查相比，*P<0.05

2.3經陰道超聲檢查的聲像圖表現

經腹超聲檢查在包塊內及周邊顯示星點狀血流信號24例（12.0%），經陰道超聲檢查在包塊內及周邊顯示星點狀血流信號149例（74.5%），差異具有統計學意義（P<0.05）。經陰道超聲檢查的聲像圖表現主要為混合回聲型，實質回聲型，孕囊型，卵黃囊及胚芽性。其中，已破裂包塊主要是混合回聲型，卵黃囊、胚芽型及孕囊型僅見于未破裂包塊。見圖1、圖2、圖3。

2.4 EP包塊大小

經陰道超聲檢查所見包塊直徑多為2～4 cm，經腹部超聲檢查所見包塊直徑多為3～5 cm。腹腔鏡檢查提示直徑>5 cm的包塊發生破裂的概率為92.0%。見表3。

2.5微創腹腔鏡手術結果

200例患者均在經陰道超聲檢查24 h內實施微創腹腔鏡手術，均效果良好。

3討論

異位妊娠的發病率約為正常妊娠的0.5%～1%，隨著生活節奏的加快和社會壓力的增大，EP在近些年的發生率呈現上升的趨勢[5]。異位妊娠的發展有可能引起破裂、大出血，并繼發感染，威脅患者生命安全。

在臨床中，通過實驗室檢查、詢問患者病史等方法均可以診斷異位妊娠，但異位妊娠在破裂、流產前往往并無明顯癥狀，僅靠體征、尿妊娠試驗來診斷是存在一定難度的[6]。經陰道超聲檢查是近年來廣泛應用的EP診斷技術，對提高早期EP的診斷準確率有明顯作用。有報道認為[7]，高分辨率、高頻率的陰道超聲診斷對EP的敏感性可達100%，特異性達98%，在本次研究中，經陰道超聲檢查對EP的診斷準確率為96.5%，與同類研究結果相符。

異位妊娠中，有95%為輸卵管妊娠，單純進行經腹部超聲檢查往往難以確診[8]，經本次研究我們發現，與經腹部超聲檢查相比，經引導彩色多普勒超聲檢查存在以下優勢：①在檢查前無需充盈膀胱，更方便患者進行檢查，縮短了檢查時間，對有生育需求的患者而言有更高的臨床應用價值；②經陰道超聲檢查是將高頻探頭置于陰道內，緊貼宮頸和后穹窿，基本不受腹部脂肪的影響，能夠提供更高分辨率的二維聲像圖與彩色血流信號，更加清晰地顯示病灶位置、大小、形態，與周圍的關系及內部回聲特點，且準確率更高[9]；③經陰道超聲檢查掃描范圍和顯示范圍更大，顯示的圖像信息比經腹部超聲檢查更加豐富；④采用經陰道超聲檢查時，探頭接近盆腔臟器，能夠更加清晰地顯示腫塊與器官的內部結構。endprint

異位妊娠的聲像圖表現主要可分為以下幾種：①未破裂型，可見子宮大小正常或稍大，宮內物明顯妊娠囊聲像，但附件區可見妊娠囊聲像，妊娠囊多為環狀高回聲結構，也有的妊娠囊內可見卵黃囊、胚芽或胎心搏動，且可檢測到胎心多普勒血流信號；②破裂型，子宮稍增大，宮內有時可見假孕囊，附件區內有混合回聲、低回聲包塊，邊界不明顯，形態不規則，內部回聲雜亂，彩色多普勒檢測可見環繞包塊的動脈血流，盆腹腔可見深度不等的液性暗區；③宮角妊娠，子宮稍增大，將探頭橫切于子宮角一側可見妊娠囊影像，妊娠囊周圍可見完整的肌層圍繞，嚴格的說，宮角妊娠并非異位妊娠，但胚胎著床部位過于接近輸卵管間質，超聲檢查往往難以準確分清二者，因而經常采用特殊的臨床處理[10]；④宮頸妊娠，經陰道超聲檢查可見子宮呈燒瓶狀，上方是逐漸縮小的子宮體，下方是膨大的子宮頸，宮頸部有囊性回聲，壁厚毛糙，其內有卵黃囊回聲，周圍提示有血流信號，多為低阻動脈血流。

附件區顯示實質性團塊或混合型團塊的EP患者在行經陰道超聲檢查時的表現與多種婦科疾病（如輸卵管炎、盆腔炎、結核性病變、黃體破裂等）有相似之處，在臨床診斷時應結合患者臨床病史、實驗室檢查結果等來判斷病變性質。

破裂型、流產型異位妊娠的診斷相對而言較為容易，但未破裂型EP的診斷則存在一定難度，在采用經陰道超聲檢查的時候我們應注意以下幾點：①患者是否有停經史，是否存在下腹疼痛，陰道出血，血、尿HCG陽性與否；②實施血β-HCG測定時，若患者血HCG>1000 mU/mL，且宮內無孕囊，則應考慮為異位妊娠，或患者血HCG<10 mU/mL，則可基本排除異位妊娠，若患者血HCG<100 mU/mL，則即使為異位妊娠也一般不會發生破裂[11]；③異位妊娠包塊內可發現胎囊，應注意胎囊周圍強回聲暈環的表現，與卵巢囊腫區別；④若為輸卵管妊娠，則在子宮一側可見圓形、橢圓形包塊，呈強回聲或低回聲，且多與卵巢相鄰，應進行仔細辨別[12]；⑤若為宮角妊娠，則可見宮角明顯增大，應注意與子宮肌瘤、宮內妊娠、卵巢囊腫區別；⑥CDFI（多頻彩色多普勒超聲）能夠顯示胎兒原始心血管豐富的血流信號與妊娠輸卵管異常增加的點狀血流信號，異位妊娠包塊處也可檢查到類滋養層血流頻譜[13]。

從本次研究的結果來看，經腹超聲檢查對異位妊娠的檢出率（75.5%）明顯低于經陰道超聲檢查，差異具有統計學差異（P<0.05）。因此，我們認為，經陰道彩色多普勒超聲檢查能通過子宮回聲準確反映子宮內部詳細情況，直觀地呈現出來，且具有可重復性、無創性，是診斷婦科急癥異位妊娠的首選方法，值得臨床推廣。

但仍需注意的是，雖然經陰道超聲診斷EP的敏感性要遠遠高于經腹超聲檢查，但經腹超聲檢查在EP診斷中仍然具有重要的作用。如若患者子宮位置異常，妊娠病灶較深，盆腔包塊大，深度在10 cm以上，若僅采用經陰道超聲診斷的話，仍可能造成漏診。經腹超聲檢查可以有效彌補經陰道超聲診斷的不足。因此，我們建議結合實際情況聯合應用兩種措施，以便于提供更有價值的診斷信息。

[參考文獻]

[1] 陸紅. 經陰道超聲診斷輸卵管間質部妊娠及宮角妊娠的臨床價值[J]. 亞太傳統醫藥，2009，5（10）：56-58.

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[4] Frates MC，Doubijet PM，Durfee SM，et al. Sonographic and Doppler characteristics of the corpus lute-um：can they predict pregnancy outcome[J]. Ultrasound Med，2009，（8）：821.

[5] 婁凌，歐陽愛林，柯金秀. 米非司酮、甲氨蝶呤聯合中藥治療異位妊娠50例[J]. 實用臨床醫學，2012，13（10）：81-82，116.

[6] 葉娜，李臨莎，羅萍，等. 探討陰道超聲檢查在異位妊娠早期診斷的臨床應用[J]. 時珍國醫國藥，2010，21（4）：1021-1022.

[7] 李雪晶，潘麗霞. 陰道超聲對早期宮外孕的診斷價值[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（23）：3768-3769.

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[9] Grucia Cr，Barmbart KT. Diagnosing ectopic pregnancy：decision analysis comparing six strategies[J]. Obstetrics and Gynecology，2001，97：464-470.

[10] 劉曉慧.陰道超聲在婦科急癥異位妊娠診斷中的應用效果[J]. 中國保健營養，2013，35（7）：1480.

[11] 孟改玲，李淑萍，田素英. 腹部超聲與陰道超聲在異位妊娠診斷中的應用價值分析[J]. 中國醫療前沿，2012，7（1）：58，90.

[12] 劉芳，劉亞，趙柯心. 經陰道彩色多普勒超聲對早期異位妊娠的診斷價值[J]. 中國現代藥物應用，2011，5（7）：37-38.

[13] Sowter Mc，Farquhar CM，Petrie KJ，et al. A randomised trail comparing single does systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured tubal pregnancy[J]. BJOG，2001，108：192.

（收稿日期：2014-07-15）endprint

異位妊娠的聲像圖表現主要可分為以下幾種：①未破裂型，可見子宮大小正常或稍大，宮內物明顯妊娠囊聲像，但附件區可見妊娠囊聲像，妊娠囊多為環狀高回聲結構，也有的妊娠囊內可見卵黃囊、胚芽或胎心搏動，且可檢測到胎心多普勒血流信號；②破裂型，子宮稍增大，宮內有時可見假孕囊，附件區內有混合回聲、低回聲包塊，邊界不明顯，形態不規則，內部回聲雜亂，彩色多普勒檢測可見環繞包塊的動脈血流，盆腹腔可見深度不等的液性暗區；③宮角妊娠，子宮稍增大，將探頭橫切于子宮角一側可見妊娠囊影像，妊娠囊周圍可見完整的肌層圍繞，嚴格的說，宮角妊娠并非異位妊娠，但胚胎著床部位過于接近輸卵管間質，超聲檢查往往難以準確分清二者，因而經常采用特殊的臨床處理[10]；④宮頸妊娠，經陰道超聲檢查可見子宮呈燒瓶狀，上方是逐漸縮小的子宮體，下方是膨大的子宮頸，宮頸部有囊性回聲，壁厚毛糙，其內有卵黃囊回聲，周圍提示有血流信號，多為低阻動脈血流。

附件區顯示實質性團塊或混合型團塊的EP患者在行經陰道超聲檢查時的表現與多種婦科疾病（如輸卵管炎、盆腔炎、結核性病變、黃體破裂等）有相似之處，在臨床診斷時應結合患者臨床病史、實驗室檢查結果等來判斷病變性質。

破裂型、流產型異位妊娠的診斷相對而言較為容易，但未破裂型EP的診斷則存在一定難度，在采用經陰道超聲檢查的時候我們應注意以下幾點：①患者是否有停經史，是否存在下腹疼痛，陰道出血，血、尿HCG陽性與否；②實施血β-HCG測定時，若患者血HCG>1000 mU/mL，且宮內無孕囊，則應考慮為異位妊娠，或患者血HCG<10 mU/mL，則可基本排除異位妊娠，若患者血HCG<100 mU/mL，則即使為異位妊娠也一般不會發生破裂[11]；③異位妊娠包塊內可發現胎囊，應注意胎囊周圍強回聲暈環的表現，與卵巢囊腫區別；④若為輸卵管妊娠，則在子宮一側可見圓形、橢圓形包塊，呈強回聲或低回聲，且多與卵巢相鄰，應進行仔細辨別[12]；⑤若為宮角妊娠，則可見宮角明顯增大，應注意與子宮肌瘤、宮內妊娠、卵巢囊腫區別；⑥CDFI（多頻彩色多普勒超聲）能夠顯示胎兒原始心血管豐富的血流信號與妊娠輸卵管異常增加的點狀血流信號，異位妊娠包塊處也可檢查到類滋養層血流頻譜[13]。

從本次研究的結果來看，經腹超聲檢查對異位妊娠的檢出率（75.5%）明顯低于經陰道超聲檢查，差異具有統計學差異（P<0.05）。因此，我們認為，經陰道彩色多普勒超聲檢查能通過子宮回聲準確反映子宮內部詳細情況，直觀地呈現出來，且具有可重復性、無創性，是診斷婦科急癥異位妊娠的首選方法，值得臨床推廣。

但仍需注意的是，雖然經陰道超聲診斷EP的敏感性要遠遠高于經腹超聲檢查，但經腹超聲檢查在EP診斷中仍然具有重要的作用。如若患者子宮位置異常，妊娠病灶較深，盆腔包塊大，深度在10 cm以上，若僅采用經陰道超聲診斷的話，仍可能造成漏診。經腹超聲檢查可以有效彌補經陰道超聲診斷的不足。因此，我們建議結合實際情況聯合應用兩種措施，以便于提供更有價值的診斷信息。

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[13] Sowter Mc，Farquhar CM，Petrie KJ，et al. A randomised trail comparing single does systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured tubal pregnancy[J]. BJOG，2001，108：192.

（收稿日期：2014-07-15）endprint

異位妊娠的聲像圖表現主要可分為以下幾種：①未破裂型，可見子宮大小正常或稍大，宮內物明顯妊娠囊聲像，但附件區可見妊娠囊聲像，妊娠囊多為環狀高回聲結構，也有的妊娠囊內可見卵黃囊、胚芽或胎心搏動，且可檢測到胎心多普勒血流信號；②破裂型，子宮稍增大，宮內有時可見假孕囊，附件區內有混合回聲、低回聲包塊，邊界不明顯，形態不規則，內部回聲雜亂，彩色多普勒檢測可見環繞包塊的動脈血流，盆腹腔可見深度不等的液性暗區；③宮角妊娠，子宮稍增大，將探頭橫切于子宮角一側可見妊娠囊影像，妊娠囊周圍可見完整的肌層圍繞，嚴格的說，宮角妊娠并非異位妊娠，但胚胎著床部位過于接近輸卵管間質，超聲檢查往往難以準確分清二者，因而經常采用特殊的臨床處理[10]；④宮頸妊娠，經陰道超聲檢查可見子宮呈燒瓶狀，上方是逐漸縮小的子宮體，下方是膨大的子宮頸，宮頸部有囊性回聲，壁厚毛糙，其內有卵黃囊回聲，周圍提示有血流信號，多為低阻動脈血流。

附件區顯示實質性團塊或混合型團塊的EP患者在行經陰道超聲檢查時的表現與多種婦科疾病（如輸卵管炎、盆腔炎、結核性病變、黃體破裂等）有相似之處，在臨床診斷時應結合患者臨床病史、實驗室檢查結果等來判斷病變性質。

破裂型、流產型異位妊娠的診斷相對而言較為容易，但未破裂型EP的診斷則存在一定難度，在采用經陰道超聲檢查的時候我們應注意以下幾點：①患者是否有停經史，是否存在下腹疼痛，陰道出血，血、尿HCG陽性與否；②實施血β-HCG測定時，若患者血HCG>1000 mU/mL，且宮內無孕囊，則應考慮為異位妊娠，或患者血HCG<10 mU/mL，則可基本排除異位妊娠，若患者血HCG<100 mU/mL，則即使為異位妊娠也一般不會發生破裂[11]；③異位妊娠包塊內可發現胎囊，應注意胎囊周圍強回聲暈環的表現，與卵巢囊腫區別；④若為輸卵管妊娠，則在子宮一側可見圓形、橢圓形包塊，呈強回聲或低回聲，且多與卵巢相鄰，應進行仔細辨別[12]；⑤若為宮角妊娠，則可見宮角明顯增大，應注意與子宮肌瘤、宮內妊娠、卵巢囊腫區別；⑥CDFI（多頻彩色多普勒超聲）能夠顯示胎兒原始心血管豐富的血流信號與妊娠輸卵管異常增加的點狀血流信號，異位妊娠包塊處也可檢查到類滋養層血流頻譜[13]。

從本次研究的結果來看，經腹超聲檢查對異位妊娠的檢出率（75.5%）明顯低于經陰道超聲檢查，差異具有統計學差異（P<0.05）。因此，我們認為，經陰道彩色多普勒超聲檢查能通過子宮回聲準確反映子宮內部詳細情況，直觀地呈現出來，且具有可重復性、無創性，是診斷婦科急癥異位妊娠的首選方法，值得臨床推廣。

但仍需注意的是，雖然經陰道超聲診斷EP的敏感性要遠遠高于經腹超聲檢查，但經腹超聲檢查在EP診斷中仍然具有重要的作用。如若患者子宮位置異常，妊娠病灶較深，盆腔包塊大，深度在10 cm以上，若僅采用經陰道超聲診斷的話，仍可能造成漏診。經腹超聲檢查可以有效彌補經陰道超聲診斷的不足。因此，我們建議結合實際情況聯合應用兩種措施，以便于提供更有價值的診斷信息。

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（收稿日期：2014-07-15）endprint