經支氣管鏡針吸活檢術在肺部及縱隔疾病診斷中的價值

徐雄+李翀+周軍+張素娟+徐乾乾

[摘要] 目的 探討經支氣管鏡針吸活檢術（TBNA）對縱隔及肺門腫大淋巴結的診斷價值，評估其安全性。 方法 選擇胸部CT檢查發現縱隔、肺門淋巴結腫大、估計氣管鏡檢查不能發現氣道內新生物的患者，采用TBNA技術進行檢查，觀察其診斷的陽性率及并發癥。 結果 84例患者中57例診斷為肺癌，13例診斷為結節病，3例診斷為肺結核，1例診斷為惡性淋巴瘤，10例最終無明確診斷。84例患者共穿刺136組淋巴結，其中TBNA陽性結果69例（82.14%）。TBNA聯合黏膜活檢及肺泡灌洗等方法的陽性率（88.1%）高于單行TBNA（82.1%），但差異無統計學意義（P=0.252）。TBNA陽性率與淋巴結大小相關（P<0.05）。有1例患者穿刺中出現大出血，其余均為少量出血，無其他并發癥。 結論TBNA對縱隔、肺門淋巴結腫大的診斷具有重要的應用價值，對肺癌的診斷和分期有很大的幫助，對肺部良性病變的診斷亦有一定價值，其安全性高，操作簡單，費用低，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 經支氣管鏡針吸活檢術；縱隔淋巴結；肺腫瘤

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）31-0121-03

Application value of transbronchial needle aspiration in the diagnosis with pulmonary disease and mediastinal lymphadenopathy

XU Xiong LI Chong ZHOU Jun ZHANG Sujuan XU Qianqian

Department of Respiratory Medicine， the First Peoples Hospital of Changzhou in Jiangsu Province， Changzhou 213000， China

[Abstract] Objective To evaluate the role and safety of transbronchial needle aspiration （TBNA） in the diagnosis of patients with and mediastinal hilar lymphadenopathy. Methods Patients with mediastinal and enlarged hilar lymphoadenopathy proven by CT scan were eligible for TBNA as reported.The positive rate and complication were observed. Results Eighty-four patients were examined， including 57 lung cancers， 13 sarcoidosis of 84 patients， 3 pulmonary tuberculosis， 1 malignant lymphoma and 10 cases without definite diagnosis. Total 136 lymph nodes were punctured， positive rate of TBNA was 82.14%（69/84）. The positive rate of TBNA plus bronchial mucosal biopsies or bronchoalveolar lavage （88.1%） was higher than TBNA alone（82.1%）， but with no significant difference （P>0.05）. The positive rate of TBNA was correlated with lymph node size （P<0.05）. Bleeding in the puncture site was one of the common complications of TBNA. The others were small amount of bleeding， with no other complications. Conclution TBNA plays a remarkable role in diagnosis of patients with mediastinal and hilar lymphadenopathy， and in diagnosis and staging of lung cancer. It is also helpful in diagnosis of benign lung disease with high safety， easy operation and low cost， which is worthy of clinical application.

[Key words] Transbronchial needle aspiration； Mediastinal lymph node； Lung neoplasm

自從支氣管鏡檢查應用于臨床以來，多數肺部占位性病變可以通過肺刷檢、鉗檢、沖洗等方法獲取標本明確診斷，但對于管腔內無明顯新生物的肺內占位性病變以及僅表現為單純縱隔淋巴結腫大者，常規檢查常不能明確診斷，成為診斷盲區。經支氣管鏡針吸活檢術（TBNA）是應用一種特制的帶有可彎曲導管的穿刺針，通過支氣管鏡的活檢通道進入氣道，然后穿透氣道壁對氣管、支氣管腔外病變如結節、腫塊、腫大的淋巴結及肺部的浸潤灶等進行針刺吸引，獲取細胞或組織標本進行細胞學和病理學檢查的一種技術。它的出現使支氣管鏡的檢查范圍由單純的管腔內疾病擴展到縱隔區及肺門區，是一種創傷性較小的非手術取材方法，能使很多患者避免外科縱隔鏡活檢等手術，減輕了患者的痛苦及經濟負擔，降低了診療過程中的風險，是一種創傷小、檢查部位多、操作簡單方便的方法。本文選擇2011年11月1日～2013年11月31日我院84例患者行支氣管鏡針吸活檢檢查，現總結報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年11月1日～2013年11月31日在我院住院且經胸部CT檢查發現縱隔或肺門淋巴結腫大者84例，其中男54 例，女30 例，年齡28～79歲，平均（55.2±12.2）歲。所選患者病灶均位于氣管或支氣管周圍，但估計常規氣管鏡檢查不能發現氣管或支氣管內新生物，而TBNA穿刺針能到達。所有患者一般情況良好，無嚴重心、肺功能不全以及凝血機制障礙等禁忌證，所有病例術前均行胸部CT平掃及增強檢查，均簽署知情同意書。

1.2 儀器設備

Olympus BF-240氣管鏡，穿刺針為美國Mill-Rose公司生產（型號為SMW-121或122）。

1.3 支氣管鏡檢查和TBNA操作

受檢者術前行常規纖支鏡檢查[1]，以25%利多卡因鼻咽部噴霧局麻后，纖支鏡經鼻插入，通過聲門對患者按氣管、支氣管分支順序檢查，結合纖支鏡所見和CT圖像對穿刺部位進行定位（縱隔、肺門淋巴結按Wang氏定位系統法進行定位[2]），每位患者穿刺1～3個部位，穿刺針經活檢孔進入氣管，推出穿刺部，穿刺針盡可能垂直刺入病變部位，20 mL注射器連接穿刺針尾端，抽吸至20 mL持續維持負壓，在穿刺針不脫出黏膜前提下，將穿刺針不同方向往復穿刺抽吸3～4次，停止抽吸，在維持負壓情況下，針尖退回鞘內，拔出穿刺針，將吸取物輕輕噴涂在載玻片上，穿刺標本分別經涂片、固定后送細胞及病理學檢查，所獲得的組織標本經福爾馬林固定后送病理學檢查。支氣管黏膜有病變的患者同時做活檢、刷檢等檢查，標本分別送病理和細胞學檢查。先進行TBNA，然后進行活檢、刷檢，以避免污染和出現假陽性結果。在穿刺過程中，如果發現穿刺針導管內或注射器內有血液，則立即停止抽吸，換另一穿刺點進行穿刺。如TBNA結果陰性，患者進一步接受縱隔鏡、胸腔鏡、CT定位下經皮肺穿刺或開胸手術等加以確診。

1.4 TBNA結果判斷

（1）TBNA涂片中見到明確的惡性腫瘤細胞，即使不能區別類型和分化程度，判TBNA結果陽性，涂片中見到高度可疑的惡性腫瘤細胞時，如果患者臨床表現高度懷疑肺癌，或其他組織學或細胞學證實為肺癌，則也認為TBNA結果陽性；（2）TBNA病理結果中出現肉芽腫性炎等其他病理改變時，結合臨床能明確診斷，也判為TBNA結果陽性。其他不能給診斷帶來幫助的判為陰性。每位患者任何一個部位TBNA結果陽性，則認為TBNA總結果陽性。

1.5 臨床判斷

（1）肺癌：有病理學和（或）細胞學證據。（2）結節病：病理檢查可見上皮樣結節，但無明顯壞死，符合肉芽腫性炎改變，臨床支持結節病診斷，糖皮質激素治療有效。（3）肺結核：病理檢查可見上皮樣結節伴干酪樣壞死，找到抗酸桿菌；臨床支持結核診斷，抗結核治療有效。（4）淋巴瘤：病理檢查符合淋巴瘤，臨床支持淋巴瘤診斷。

1.6 統計學方法

組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷

84例患者中57例診斷為肺癌，其中小細胞癌11例，非小細胞癌46例，TBNA診斷出其中的52例；13例診斷為結節病；3例診斷為肺結核；1例診斷為惡性淋巴瘤；10例患者最終無明確診斷。

2.2單獨TBNA與TBNA聯合其他方法診斷陽性率的比較

84例患者均行TBNA檢查及刷片檢查，其中還有12例同時行支氣管黏膜活檢，10例行支氣管肺泡灌洗。結果69例患者單獨TBNA陽性（包括TBNA組織學檢查及穿刺物細胞涂片），陽性率為82.1%（69/84），聯合刷檢及黏膜活檢、肺泡灌洗，總陽性為74例，陽性率為88.1%（74/84），高于單獨TBNA檢查的陽性率82.1%（69/84），但差異無統計學意義（χ2=1.175，P=0.278），見表1。

表1 單獨TBNA與TBNA聯合其他方法診斷陽性率的比較

2.3 TBNA陽性率與病理類型、淋巴結大小及穿刺部位的關系

TBNA診斷小細胞癌陽性率為100%（11/11），非小細胞癌陽性率為89.1%（41/46），差異有統計學意義（χ2=39.024，P<0.05）。84例患者共穿刺136組淋巴結，陽性64例，其結果與穿刺部位無明顯關系，隆突周圍陽性率為45.4%（20/44），氣管旁為44.0%（11/25），主支氣管旁為54.8%（17/31），肺門周圍為44.4%（16/36），不同部位陽性率比較差異無統計學意義（χ2=0.991，P=0.803），見表2。但TBNA陽性率與淋巴結大小有明顯關系，淋巴結直徑≥2.5 cm的TBNA陽性率明顯高于<2.5 cm的淋巴結，陽性率分別為88.5%（54/61）、62.5%（15/24），差異有統計學意義，（χ2=8.838，P=0.003）。見表3。

2.4 不良反應

1例患者穿刺過程中出現穿刺部位大出血，使用腦垂體后葉素及腎上腺素內鏡下止血后好轉，其余患者均只有穿刺部位少量出血，與常規氣管鏡黏膜活檢出血量大致相同，經局部應用稀釋腎上腺素后止血，無需其他特別處理，未發生氣胸、縱隔氣腫、縱隔血腫、縱隔感染等嚴重并發癥，所有患者均良好耐受。

3討論

隨著纖支鏡技術的不斷發展及穿刺定位方法、穿刺技術和穿刺針的不斷改進，TBNA技術不斷完善，診斷陽性率不斷提高，在臨床的運用越來越廣泛。TBNA技術克服了常規纖支鏡檢查的不足，使纖支鏡活檢的范圍延伸到了縱隔及氣管外，對肺部良惡性病變的診斷均有較大價值，其創傷小，費用低，易被患者接受，是一項有極大運用前景的技術。

TBNA是診斷肺癌的一個有效方法。以往對于縱隔淋巴結腫大及肺門附近的腫塊，往往需要縱隔鏡或開胸肺活檢等技術明確診斷，費用高，創傷大，手術風險大，不易為患者接受。而TBNA通過針吸活檢針穿透氣管壁，獲得病理標本，對縱隔及肺門腫物定性診斷及肺癌分期診斷有重要作用。據劉邦榮等[3]報道，用TBNA技術評價肺門和縱隔淋巴結病變性質的準確性、敏感性和特異性分別是92.2%、89.3%、100%，術前淋巴結分期和術后淋巴結分期比較符合率達86.9%。本研究顯示，肺癌患者TBNA總結果陽性率可達91.2%（52/57），未發現假陽性病例。本研究中，TBNA診斷小細胞癌陽性率明顯高于非小細胞癌（χ2=39.024，P<0.05），可能與小細胞肺癌更容易發生淋巴結轉移有關，與王孟昭等[4]的報道相符。endprint

TBNA對縱隔良性病變的診斷也有重要的作用。Aqarwal R等[5]的一篇關于TBNA與結節病的Meta分析表明，TBNA可以明確60%以上的結節病，特別是為結節病Ⅰ、Ⅱ期（即肺門和/或縱隔淋巴結腫大，伴或不伴肺內病變）患者提供了一種新的診斷方法。本研究有13例病理符合肉芽腫性炎改變，胸部CT提示雙側肺門及縱隔淋巴結腫大，糖皮質激素治療后癥狀好轉，隨訪2個月后縱隔及肺門淋巴結明顯縮小或消失，臨床確診為結節病。有3例病理檢查可見上皮樣結節伴干酪樣壞死，臨床支持結核診斷，抗結核治療有效，臨床確診為肺結核。因此，TBNA對肺部及縱隔良惡性病變的診斷有重要意義，能使相當一部分患者避免縱隔鏡、胸腔鏡等外科手術，降低了診療風險，減輕了患者的經濟負擔。

TBNA是一項操作簡單、并發癥少的操作。本研究僅1例出現大出血，需緊急處理，無其他嚴重并發癥發生。但它仍要求操作者有熟練的纖支鏡操作技巧，術前詳細閱讀胸部CT片，了解病灶與縱隔內重要臟器的解剖關系，結合WANG氏定位法，準確確定穿刺點，操作中要注意穿刺針要盡可能垂直氣管壁，全部刺入氣管或支氣管壁內，在保持負壓的情況下，在病灶內反復抽插，應在針尖退回鞘內后釋放負壓，避免吸入氣管內分泌物，以提高陽性率。目前西方發達國家已廣泛使用超聲引導下經支氣管鏡針吸活檢（EBUS-TBNA）對縱隔及肺門附近的病變進行診斷，在肺癌的診斷及分期中已經開始常規運用[6，7]。但其費用高，設備要求高，操作時間長且復雜，我國受條件所限，尚難以廣泛開展。且目前是否所有的TBNA檢查均需超聲引導，學術界仍存在爭議。Huang JA和Browening R等[8]認為并不是所有的TBNA均需要在超聲引導下進行，Jiang J等[9]研究證實EBUS-TBNA與常規TBNA比較，兩者之間并無顯著性差異。榮福等[10]的研究也表明，常規TBNA和EBUS-TBNA對縱隔良惡性病變的診斷無明顯差異性，常規TBNA誤穿血管發生率略高于EBUS-TBNA，但差異無統計學意義。因此，只要熟練掌握好操作技巧，準確定位，TBNA“盲檢”仍有廣闊的應用前景。

綜上所述，TBNA對于縱隔及肺門腫塊定性診斷有重要作用，有明顯的優越性及較高的陽性率。該方法適應證較廣，并發癥及禁忌證少，設備簡單，相對于縱隔鏡及胸腔鏡等檢查，其費用很低，風險小，是一項值得臨床廣泛推廣應用的技術。

[參考文獻]

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[9] Jiang J，Browening R，Lechtzin N. TBNA with and without EBUS：A comparative efficacy study for the diagnosis and staging of lung cancer[J]. J Thorac Dis，2014 ，6（5）：416-420.

[10] 榮福，蕭淑華，劉靜，等. 常規經支氣管鏡針吸活檢與超聲引導下經支氣管鏡針吸活檢對縱隔病變診斷的比較[J]. 中華結核和呼吸雜志，2011，34（2）：120-122.

（收稿日期：2014-07-14）endprint

TBNA對縱隔良性病變的診斷也有重要的作用。Aqarwal R等[5]的一篇關于TBNA與結節病的Meta分析表明，TBNA可以明確60%以上的結節病，特別是為結節病Ⅰ、Ⅱ期（即肺門和/或縱隔淋巴結腫大，伴或不伴肺內病變）患者提供了一種新的診斷方法。本研究有13例病理符合肉芽腫性炎改變，胸部CT提示雙側肺門及縱隔淋巴結腫大，糖皮質激素治療后癥狀好轉，隨訪2個月后縱隔及肺門淋巴結明顯縮小或消失，臨床確診為結節病。有3例病理檢查可見上皮樣結節伴干酪樣壞死，臨床支持結核診斷，抗結核治療有效，臨床確診為肺結核。因此，TBNA對肺部及縱隔良惡性病變的診斷有重要意義，能使相當一部分患者避免縱隔鏡、胸腔鏡等外科手術，降低了診療風險，減輕了患者的經濟負擔。

TBNA是一項操作簡單、并發癥少的操作。本研究僅1例出現大出血，需緊急處理，無其他嚴重并發癥發生。但它仍要求操作者有熟練的纖支鏡操作技巧，術前詳細閱讀胸部CT片，了解病灶與縱隔內重要臟器的解剖關系，結合WANG氏定位法，準確確定穿刺點，操作中要注意穿刺針要盡可能垂直氣管壁，全部刺入氣管或支氣管壁內，在保持負壓的情況下，在病灶內反復抽插，應在針尖退回鞘內后釋放負壓，避免吸入氣管內分泌物，以提高陽性率。目前西方發達國家已廣泛使用超聲引導下經支氣管鏡針吸活檢（EBUS-TBNA）對縱隔及肺門附近的病變進行診斷，在肺癌的診斷及分期中已經開始常規運用[6，7]。但其費用高，設備要求高，操作時間長且復雜，我國受條件所限，尚難以廣泛開展。且目前是否所有的TBNA檢查均需超聲引導，學術界仍存在爭議。Huang JA和Browening R等[8]認為并不是所有的TBNA均需要在超聲引導下進行，Jiang J等[9]研究證實EBUS-TBNA與常規TBNA比較，兩者之間并無顯著性差異。榮福等[10]的研究也表明，常規TBNA和EBUS-TBNA對縱隔良惡性病變的診斷無明顯差異性，常規TBNA誤穿血管發生率略高于EBUS-TBNA，但差異無統計學意義。因此，只要熟練掌握好操作技巧，準確定位，TBNA“盲檢”仍有廣闊的應用前景。

綜上所述，TBNA對于縱隔及肺門腫塊定性診斷有重要作用，有明顯的優越性及較高的陽性率。該方法適應證較廣，并發癥及禁忌證少，設備簡單，相對于縱隔鏡及胸腔鏡等檢查，其費用很低，風險小，是一項值得臨床廣泛推廣應用的技術。

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[10] 榮福，蕭淑華，劉靜，等. 常規經支氣管鏡針吸活檢與超聲引導下經支氣管鏡針吸活檢對縱隔病變診斷的比較[J]. 中華結核和呼吸雜志，2011，34（2）：120-122.

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TBNA對縱隔良性病變的診斷也有重要的作用。Aqarwal R等[5]的一篇關于TBNA與結節病的Meta分析表明，TBNA可以明確60%以上的結節病，特別是為結節病Ⅰ、Ⅱ期（即肺門和/或縱隔淋巴結腫大，伴或不伴肺內病變）患者提供了一種新的診斷方法。本研究有13例病理符合肉芽腫性炎改變，胸部CT提示雙側肺門及縱隔淋巴結腫大，糖皮質激素治療后癥狀好轉，隨訪2個月后縱隔及肺門淋巴結明顯縮小或消失，臨床確診為結節病。有3例病理檢查可見上皮樣結節伴干酪樣壞死，臨床支持結核診斷，抗結核治療有效，臨床確診為肺結核。因此，TBNA對肺部及縱隔良惡性病變的診斷有重要意義，能使相當一部分患者避免縱隔鏡、胸腔鏡等外科手術，降低了診療風險，減輕了患者的經濟負擔。

TBNA是一項操作簡單、并發癥少的操作。本研究僅1例出現大出血，需緊急處理，無其他嚴重并發癥發生。但它仍要求操作者有熟練的纖支鏡操作技巧，術前詳細閱讀胸部CT片，了解病灶與縱隔內重要臟器的解剖關系，結合WANG氏定位法，準確確定穿刺點，操作中要注意穿刺針要盡可能垂直氣管壁，全部刺入氣管或支氣管壁內，在保持負壓的情況下，在病灶內反復抽插，應在針尖退回鞘內后釋放負壓，避免吸入氣管內分泌物，以提高陽性率。目前西方發達國家已廣泛使用超聲引導下經支氣管鏡針吸活檢（EBUS-TBNA）對縱隔及肺門附近的病變進行診斷，在肺癌的診斷及分期中已經開始常規運用[6，7]。但其費用高，設備要求高，操作時間長且復雜，我國受條件所限，尚難以廣泛開展。且目前是否所有的TBNA檢查均需超聲引導，學術界仍存在爭議。Huang JA和Browening R等[8]認為并不是所有的TBNA均需要在超聲引導下進行，Jiang J等[9]研究證實EBUS-TBNA與常規TBNA比較，兩者之間并無顯著性差異。榮福等[10]的研究也表明，常規TBNA和EBUS-TBNA對縱隔良惡性病變的診斷無明顯差異性，常規TBNA誤穿血管發生率略高于EBUS-TBNA，但差異無統計學意義。因此，只要熟練掌握好操作技巧，準確定位，TBNA“盲檢”仍有廣闊的應用前景。

綜上所述，TBNA對于縱隔及肺門腫塊定性診斷有重要作用，有明顯的優越性及較高的陽性率。該方法適應證較廣，并發癥及禁忌證少，設備簡單，相對于縱隔鏡及胸腔鏡等檢查，其費用很低，風險小，是一項值得臨床廣泛推廣應用的技術。

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