醫改進行時——我國醫院藥學發展專家共識

中國藥學會醫院藥學專業委員會；中國醫院協會藥事管理專業委員會；

中華醫學會臨床藥學分會；中華中醫藥學會藥房管理分會；

中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會；中國藥學會藥物經濟學專業委員會；中國醫學裝備協會藥房裝備與技術專業委員會

自2009年開始的新一輪醫改已經駛入了深水區，李克強總理在2014年3月5日首次作政府工作報告時指出：“為了人民的身心健康和家庭幸福，我們一定要堅定不移推進醫改，用中國式辦法解決好這個世界性難題。”這表明了黨和國家克服困難推進醫改的決心和信心。在近幾年醫改進行過程中，很多地區的醫改演變成了“藥改”，“醫藥分家”、“藥房承包”、“藥房剝離”、“藥房托管”、“藥事合作”等所謂“醫改模式”產生的結果背離了醫改解決老百姓“看病難，看病貴”的初衷，導致用藥不安全性和不合理性增加，給患者、家庭和國家帶來更多的健康損害和醫療負擔，同時也影響了醫院藥學的健康發展和全國37萬醫院藥學技術人員的工作積極性，勢必會影響到醫改的順利進行。殊不知，在藥品零差率銷售(藥房變成醫院成本部門)的表象下，藥品使用不合理導致的成本可能是巨大的，尤其是對于中國這樣幅員遼闊、城鄉差異大的國家，存在衛生經費中藥占比很高、中西藥并用和劑型規格異常復雜的情況，藥品應用的安全、有效和經濟問題必須引起有關部門的足夠重視。

鑒于上述情況，中國藥學會醫院藥學專業委員會、中國醫院協會藥事管理專業委員會、中華醫學會臨床藥學分會、中華中醫藥學會藥房管理分會、中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會、中國藥學會藥物經濟學專業委員會、中國醫學裝備協會藥房裝備與技術專業委員會等與醫院藥學工作相關的學術團體組織全國的醫院藥學專家深入研討，廣泛征求意見，就醫改進行中醫院藥學面臨的挑戰及機遇、新醫改形勢下藥師的價值、如何促進醫院健康的可持續發展等達成了以下六點共識，期待此共識能夠為政府決策機關和公眾正確認識醫院藥師的地位和作用提供參考，也期待此共識能夠激勵全國的醫院藥師同仁立足現實、拼搏進取，既為了更好的推進醫改而努力，也為了實現藥師的職業價值，為廣大患者的用藥安全和公眾的健康、節約和優化珍貴的醫療資源保駕護航。

1 藥師是保證社會安全和公眾生命安全不可替代的力量，藥學服務是國家民生工程建設的組成部分

《醫療機構藥事管理規定》中規定：“醫療機構藥事管理是指以病人為中心，以臨床藥學為基礎，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作”，“藥師要與醫師共同對藥物治療負責”。藥學部門在醫療機構負責人領導下，負責本機構藥事管理，按照《中華人民共和國藥品管理法》及相關法律、法規監督、管理本機構臨床用藥和提供各項藥學服務。醫院藥學工作是醫院工作的重要組成部分，是提高醫療質量、保證患者用藥安全、有效的重要環節。經過幾代藥師的不懈努力，當今藥師的職能已從傳統保障藥品供應向以患者為中心、提供優良藥學服務、促進床理用藥方向轉變：藥師是醫院用藥錯誤的把關者；是醫師處方、用藥醫囑的審核者；是處方點評的實施者；是醫院藥事管理相關法律、法規、部門規章的執行者和監管者；是用藥信息的收集和反饋者；是藥品不良反應的監測和報告者；是患者安全、有效、經濟用藥的指導者；是藥品質量的保障者。床藥師是醫師臨床藥物治療的合作者、臨床用藥直接參加者。換言之，藥師是構建醫患和諧關系和保障民眾生命安全不可替代的力量，藥師提供的藥學服務是國家民生工程建設的的重要組成部分，以下幾點概括了藥師在國計民生中的重要作用：

⑴ 藥師通過保證用藥安全來保證人民群眾的生命安全；

⑵ 藥師通過促進合理用藥來保障有限醫療資源的合理分配；

⑶ 藥師是醫藥科技發展的引領者，藥師通過藥物流行病學和藥物經濟學等研究，為藥品生產者生產出更安全、更經濟、更有效的藥品提供了方向和數據支持；

⑷ 藥師是促進合理用藥，監督和制約不當處方行為，擔當醫患溝通橋梁和緩解醫患矛盾的重要力量；

⑸ 藥師是對醫藥流通領域不規范競爭監管的技術力量，藥品是關系著人民群眾身體健康的特殊商品，醫藥市場不能失去藥師的有效監管。

2 藥師隊伍數量缺乏、既往使用錯位是導致藥師不能全方位履行職責和藥師職業地位不高的主要原因

目前，我國各級醫療機構藥師配備嚴重不足，藥學人員數量與國家政策法規規定的占醫療機構衛生技術人員8%的比例相差甚遠，與國外藥師數量配比更不能相提并論，如日本1.3億人口，有20萬藥師；美國3.1億人口，有22萬藥師和26萬藥學技術員；中國13億人口，70%以上的藥品從醫療機構中發出，而醫院藥師和其他相當于國外藥學技術員人員之和僅約37萬。我國藥師隊伍數量缺乏的根本原因我國的醫藥管理體制相關。第一，我國醫療機構一直是事業單位編制，醫療機構的管理者更傾向把寶貴的事業編制留給醫師，導致8%的法定藥學專業技術人員比例從未達到；第二，幾乎沒有被政府所認可的，能夠反映藥師勞動價值的收費項目來激勵藥師；第三，因為既往政府對醫療機構投入不足而不得已采取的“以藥補醫”政策，使得醫院管理者考察醫院藥師工作價值的時候更注重藥品銷售帶來的經濟利益，而不是藥師提供藥學服務、促進合理用藥帶來的社會價值和間接經濟價值。

事實上，在醫藥科技高度發達、醫藥分業的今天，一流的醫療質量必須依靠由醫師、藥師、護師等專業人員組成的醫療團隊的密切配合來實現，加強藥師隊伍建設對于藥師更好地參與到這種現代醫療模式中的意義深遠。即使在藥師職業價值被嚴重低估的當下，國內醫院藥師仍然立足自身，依靠不懈的努力爭取醫療同行和患者的尊重和認可。比如四川省人民醫院成功開展了藥師門診(用藥咨詢收費中級3元、副主任藥師5元、主任藥師7元)、南京鼓樓醫院的抗凝藥師門診和北京天壇醫院的藥師-醫師聯合出抗凝門診(共同收費60元)、北京大學第一醫院臨床藥師加入腎病治療團隊中共同為患者服務(藥師每次咨詢治療收費20元)、國內多省批準了對靜脈藥物集中配置(PIVAS)服務進行收費(目前廣東、山東、云南、湖南、黑龍江五省批準PIVAS收費)、中藥煎藥收費、北京天壇醫院對藥師干預處方和醫囑及開展住院患者用藥教育等藥學服務實施獎勵等。

表1 世界各國收費名稱和含義Tab 1 The name and meaning of dispensing fee in various countries

3 應盡快落實國家醫改文件中提出增設藥事服務費的激勵機制、明確學科發展導向

藥事服務費指醫療機構藥學部門和藥師所提供的藥品調劑服務和基本藥學服務收取的費用，包含對基本運營成本和藥師專業技術服務價值的補償。增設藥事服務費是國家醫改文件中明確提出的措施，也深受醫療機構和藥師們的認同。因為飽受詬病的“以藥補醫”政策不是醫院藥師隊伍自己的選擇，并使藥師的專業技術服務價值被藥品加成所掩蓋，藥師的工作沒有得到應有的激勵，參與合理用藥的動力不足，不利于衛生資源的合理分配和患者用藥安全。而藥事服務費可將隱含在藥品加成中的藥師專業技術服務價值得到具體的體現和量化。

在現代社會里，付出勞動就應得到相應的報酬，醫院藥師所提供的藥學專業技術服務應該有價值體現。2013年世界藥學大會上就明確提出：沒有付費的藥學服務不可能持續(Without payment,No sustainability)。

對藥學服務收取費用是全世界范圍內通行的做法，許多發達國家(地區)社會藥房和醫院藥學部門多采用單獨收費方式，是對藥品調劑成本和調劑服務進行的補償(具體見表1)，有調劑費、藥師服務費、專業服務費、藥事服務費等不同稱謂。雖然對藥事服務費的表述不同，但內容基本一致。世界衛生組織認為：調劑費反映了藥師在處方調劑工作中一系列專業技術服務的價值，是補償藥師調劑服務的一種收費。補償費既包括藥房人員、場地、設施、設備、材料、管理成本，又包括藥師調劑藥品及提供相關專業服務的價值。

在我國醫改推進的過程中，部分地區明確提出了增設藥師服務費，比如在重慶的醫改試點中，2013年12月初，重慶市政府辦公廳轉發了《市衛生計生委等部門區縣級公立醫院藥事服務費收取辦法的通知》，其藥事服務收費標準見表2。但是，更多的地方在醫改推進過程中，不提或淡化藥事服務費項目，這對醫院藥學學科建設造成了不利影響，給藥師職業的發展帶來了負能量，挫傷了廣大藥師參與醫改的積極性。有些醫院謀求“藥房托管”，急于“拋包袱”，使高素質藥學專業技術人員流失嚴重，新招聘藥學專業人員十分困難；有的藥學部門主任甚至是醫師、護師或總務、財會人員，有些醫院讓藥學人員去掛號；有的醫院把藥學部門已列為編外，只是維持現狀，不愿再投入技術或設備；獎金明顯低于其他醫、護人員，醫院藥學學科發展停滯不前甚至倒退。

因此，我們呼吁：盡快落實國家醫改中提出增設藥事服務費的措施，明確設立藥事服務費，體現藥師提供專業技術服務的勞動價值，制定適宜的收費項目，確定合理的收費標準，醫保對藥事服務費用予以報銷。

表2 重慶地區藥事服務費標準(單位：元)Tab 2 Charging standard of public hospitals of Chongqing (Unit: Yuan)

4 “藥房剝離”、“藥房托管”、“藥事外包”并不能解決“看病難、看病貴“問題，也不能解決某些醫務人員收取藥品處方費問題，反而會加劇不合理用藥和藥品流通領域的腐敗現象

醫改的目的是解決“看病難、看病貴”和醫務人員提供的醫療服務與藥品銷售利益掛鉤問題。而國內一些地區的政府、醫藥商業公司和醫療機構卻對醫院藥房采取“藥房剝離”、“藥房托管”“藥事外包”等形式的所謂的“醫藥分開”改革。究其原因，不外乎為以下三點：第一，醫藥公司為了占領銷售額巨大的醫院藥品市場、增強壟斷、謀取利益最大化；第二，醫院在失去了藥品加成率所帶來的藥品利潤大幅度下降后，采取出讓藥房經營權和出租人力資源的形式來獲得更多的利益；第三，按醫改文件精神，在醫院取消藥品加成率后，政府應當增加財政投入，但有的地區政府部門通過出讓藥房經營權和出租人力資源的辦法達到不投入或減少投入。上述做法實質上是藥品利益的再分配，托管承包企業通過行政權力的轉移，利用掌握藥房的管理權變成壟斷醫院藥品供應權的單位，這種模式造成托管方一家獨大；而眾所周知，“絕對的壟斷導致絕對的腐敗”。目前中國的“藥房托管”實際上是變相的“藥房承包”，打著醫藥分開旗號，建立新的利益鏈條的實現方式。

在此，想請各級各類政策制定部門剖析的問題是：老百姓的看病難和看病貴不是醫院藥房的存在造成的；醫院不合理用藥、浪費醫療資源的現象不是藥師隊伍造成的。采用“藥房剝離”、“藥房托管”“藥事外包”等形式“改革”的弊端是：現有藥師隊伍不穩定，人才流失加重；高學歷藥學畢業生不愿意從事醫院藥學工作；藥事管理力度弱化；藥學服務能力下降。

在這里需要重點指出的是，醫藥分開是醫師和藥師職責的分開，醫師和藥師各司其責，從不同角度保證患者接受合理的治療，簡單的將醫院藥房剝離并不是醫藥分開。世界范圍內，只要是被稱為“醫院”的地方就必定有藥房和藥師，也沒有哪個醫院藥房是商業公司來管理和運作的。因為商業公司追求的是利益最大化，由他們管理醫院藥房會使藥事管理和藥師的職責無法有效履行；必然造成對藥品質量的監管力度下降；藥師的業務培訓、學習被取消；藥師的專業技術弱化，合理用藥將成為空談。其結果必然造成用藥錯誤增加，不合理用藥加劇，患者用藥風險增大，民眾的健康和利益將受到更多的損害。

綜上所述，對藥房采取的“藥房剝離”、“藥房托管”、“藥事外包”的措施不是醫改關鍵所在。醫改不能簡單地從形式上搞藥房剝離，更不能弱化藥師的作用。沒有中國37萬醫院藥學技術人員的參與，中國的不合理用藥現象難以改善。

5 建立臨床藥師制，設置藥學部并明確其在合理用藥中的管理職能是醫院藥學發展必須實施的措施之一

醫院藥學的發展終究需要醫院藥學部門和藥師隊伍的自立自強，培養高素質的臨床藥學專業技術人才。根據中國的國情，首先要建立一支專業水平高，服務能力強，貼近臨床、面對患者的臨床藥師隊伍，培養參與臨床用藥能力強、藥學實踐服務能力強的人才是當務之急。

建議應當樹立大藥學理念，在全國三級醫院中統一成立藥學部，把醫院藥學做眾、做強、做細。

做眾是指全體藥師隊伍專業技術素質的提高。

做強是指醫院藥學需要全面發展，使現有的醫院藥事管理工作的行政職能更加明確，譬如：藥學信息提供、處方管理、特殊藥品管理、ADR監測、抗菌藥物管理、高危藥品管理、醫保和基本藥物管理等。且更利于醫院與衛生和計生委的基藥管理部門、食品藥品監督管理部門的管理對接。

做細是指細化藥師隊伍的分工，讓每位藥師根據自身崗位及研究領域承擔應有的職責，完善科學化、精細化、規范化管理。

我們認為，中國藥師的培養應遵循WHO(世界衛生組織)和FIP(世界藥學聯合會)對藥師職業發展提出的目標——做8星藥師，即成為：

★健康服務的提供者(A care-giver)

★決策者(A decision maker)

★溝通者(A communicator)

★引導者(A leader)

★管理者(A manager)

★教育者(A teacher)

★終身學習者(A life-long learner)

★研究者(A researcher)

6 加快我國藥師立法進程，明確藥師的責任、權力、義務和執業資質管理

同在醫療機構中執業，醫師有醫師法，護士有護士條例，而藥師法卻長期缺失。藥師作為關乎人民生命健康安全的特殊職業，在藥品研制、質控、生產、銷售、使用等領域，對于保證藥品質量和藥學服務質量具有重要的意義。鑒于此，在發達國家和地區，藥師這一職業領域絕對不可以自由進入，而是有一整套對其執業資格、執業準入和執業行為的法律規定，如英國、法國、德國、瑞典等國家早已制定在藥師執業方面的法律。

建議有關單位盡早理順關系，開啟藥師法的立法工作。只有通過立法，才能確立藥師的法律地位和法律責任；才能對藥師的執業資格、職業準入和執業行為實行規范的管理，更加明確藥師的責、權、利。而藥師隊伍，也只有在法律框架的保護和制約下，才能更規范地為保障人民群眾的健康提供自己的專業技術服務。以人為本應該是醫改的關鍵，醫務人員工作價值的真正體現是衡量醫改是否成功的重要標志，期望藥師執業無法可依的局面借著本次醫改的東風早日終結。