妊娠期糖尿病（A2級）的高危因素分析及早期診斷

王雪卿，孫麗芳，鄭秀麗，劉靜芳

（北京積水潭醫院婦產科，北京 100096）

妊娠期糖尿病（GDM）是指孕婦本身無糖尿病史，而在妊娠期發生糖代謝異常的一種疾病。GDM對孕婦和胎兒均有不同程度的危害，成為目前產科臨床干預的重點。根據治療效果，可以將GDM分為兩類：GDMA1：孕期通過飲食控制后血糖滿意；GDMA2：孕期通過飲食控制后血糖水平仍不滿意，需加用胰島素治療［1－2］。后者的血糖代謝紊亂較前者更為明顯，更容易出現一系列母兒并發癥，孕婦易出現妊娠高血壓疾病、羊水過多、感染、難產、手術產率高、酮癥酸中毒等；胎兒及新生兒易出現巨大兒、生長受限、胎兒畸形、胎兒宮內窘迫、死胎、早產、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、新生兒黃疸等，對子代遠期影響有青少年肥胖、部分罹患2型糖尿病等。GDM母兒并發癥與妊娠期血糖控制情況及糖尿病病情程度等密切相關［3］。之前有多個研究報導：孕前肥胖、不良孕產史、巨大兒分娩史和糖尿病家族史是GDM孕婦較常見的高危因素，本研究嘗試分析這些高危因素在GDMA1和GDMA2患者的發生比例，并對兩組患者孕早期空腹血糖、孕24周口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）及糖化血紅蛋白（HbA1c）結果進行比較并分析，期望早期甄別出GDMA2的高危人群，并有針對性地采取糾正和預防措施，提早干預，減少母嬰損害。

資料與方法

一、研究對象

隨機選擇2010年2月至2013年3月在我市婦幼保健機構建冊體檢的GDM孕婦為研究對象。GDM診斷采用2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG）推薦的 GDM 診斷標準［4］：妊娠24～28周，采用75g葡萄糖負荷進行OGTT，OGTT的診斷界值如下：空腹、1h、2h血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol／L（92、180、153mg／dl），任何一項血糖值達到或超過上述界值，則診斷為GDM。

二、分組

本研究納入的研究對象中，孕24周OGTT實驗診斷為GDM，通過飲食控制血糖滿意者納入對照組（GDMA1組）；OGTT診斷為GDM，孕期通過飲食控制血糖不滿意，需加用胰島素治療者納入觀察組（GDMA2組）。

GDMA1組（100例）患者年齡19～40歲，平均年齡（28±5.37）歲；其中初產婦60例，經產婦40例。GDMA2組（100例）患者年齡19～39歲，平均年齡（29±4.26）歲；其中初產婦62例，經產婦38例；所有患者孕前均無糖尿病及糖耐量異常病史。

三、方法

比較兩組患者年齡（＞30歲患者比例）、體重指數（BMI）（孕前BMI＞25kg／m2的患者比例）情況，有糖尿病家族史、不良孕產史（死胎、死產、流產、胎兒畸形史等）及巨大兒分娩史的患者比例；比較兩組孕婦孕早期空腹血糖、孕24周OGTT及HbA1c結果的差異。

四、統計學分析

結 果

一、孕24周時GDM相關檢測數據

孕24周OGTT空腹、1h、2h血糖水平GDMA2組均明顯高于 GDMA1組（P均 ＜0.05）。GDMA2組 HbA1c值明顯高于正常值（6.0%），GDMA1組尚在正常范圍，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

二、兩組患者相關高危因素比較

觀察組有不良孕產史和糖尿病家族史的比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）（表2）。

三、以HbA1c6.0%為界分析兩組患者發生率及不良妊娠結局

HbA1c＞6.0%者對照組比例為28%，顯著低于觀察組81%（P＜0.05）。HbA1c＞6.0%者的不良妊娠結局（胎兒畸形、巨大兒、胎兒窘迫）高于HbA1c≤6.0%組（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者GDM相關檢測數據比較（±s）

表1 兩組患者GDM相關檢測數據比較（±s）

注：與GDMA1組比較，＊P＜0.05

組 別 例數 孕早期空腹血糖（mmol／L）OGTT值（mmol／L）孕24周HbA1c（%）空腹1h 2h GDMA2 100 5.4±2.4 6.1±2.3＊ 13.2±3.1＊ 10.4±2.8＊ 6.9±2.5＊GDMA1 100 4.9±1.9 5.0±1.3 10.3±1.2 8.6±2.0 5.3±1.8

表2 兩組患者相關高危因素的比較［n（%）］

表3 以HbA1c6.0%為界兩組患者比例及不良妊娠結局

討 論

GDM為糖尿病的特殊類型，孕期血糖代謝紊亂對母親及胎兒均有不利影響。母兒并發癥的發生及病情的嚴重程度與孕期血糖水平密切相關。血糖控制不理想會大大增加GDM母嬰并發癥及不良妊娠結局的發生。目前臨床上通常采用孕24周行75g葡萄糖OGTT值來診斷是否存在GDM。空腹血糖和餐后血糖是反映具體時間的血糖水平，容易受到進食和糖代謝等相關因素的影響。HbA1c可以穩定可靠地反映出檢測前120d內的平均血糖水平，且受抽血時間、是否空腹、是否使用胰島素等因素干擾不大。如果空腹血糖或餐后血糖控制不理想，HbA1c就不可能達標［6］。因此HbA1c是一種較為理想的輔助監測血糖的檢測方法。

已有多個研究報導孕前肥胖、不良孕產史、巨大兒分娩史和糖尿病家族史是GDM孕婦較常見的高危因素，肥胖孕婦發生 GDM 的概率顯著增加［7－10］。本研究中，GDM孕婦（無論GDMA1還是GDMA2）半數以上BMI＞25kg／m2，并有相當比例的糖尿病家族史和不良孕產史。

由于GDMA2的嚴重程度以及對母胎的影響遠超GDMA1，如何早期識別GDM尤其是GDMA2具有重要的臨床意義。本研究結果顯示，GDMA1組孕24周OGTT結果血糖輕度異常，HbA1c尚在正常范圍內，但GDMA2組孕婦的HbA1c及OGTT值明顯高于GDMA1組，且GDMA2組孕婦糖尿病家族史及不良孕產史的比例遠高于GDMA1組。提示臨床上存在這兩種高危因素之一的孕婦，孕中期更易發展為GDMA2，應加強血糖監測。本研究中GDMA2孕婦24周血HbA1c有81%異常，提示如果從孕24周開始干預，胎兒受血糖異常等的不良因素影響的傷害可能已經形成，我們的研究也確實發現HbA1c＞6.0%的孕婦不良妊娠結局遠高于HbA1c＜6.0%的孕婦，盡管所有孕婦的血糖在妊娠中后期都得到了良好控制。因此及早發現及診斷，及早干預，對于GDMA2孕婦尤為重要。HbA1c值的最大下降率約為每10d下降正常血糖的1%。由于HbA1c測定方法相對精確，兩次測定值的差異大于1%即可認為具有臨床相關性。因此，建議HbA1c兩次測定至少間隔2周時間，推薦間隔4～6周［11－12］。研究顯示受胎盤性激素（胎盤生乳素、雌激素、孕激素、皮質醇等）分泌增加的影響，妊娠期胰島素分泌較非妊娠期增加2～3倍，但其生物活性僅為非妊娠期的30%～50%。當高胰島素分泌不能代償時，則出現糖耐量異常或顯性糖尿病。妊娠期胰島素抵抗程度的增加可能與GDM的發病機制有關［13－14］。因孕12周胎盤已經形成，故建議對有上述高危因素的孕婦自孕12周開始，每4周復查一次HbA1c，如出現異常（＞6.0%），可以提前行OGTT實驗，以利于及早干預，減少母兒并發癥的發生。同時測定血糖水平與HbA1c，可以更好地全面判斷病情，及時調整治療方案。

綜上所述，本研究提示臨床存在糖尿病家族史及不良孕產這兩種高危因素之一的孕婦，孕中期更易發展為GDMA2。孕早期將HbA1c篩查測定與常規血糖監測有機結合，有利于臨床上GDM的指導篩查、早期診斷，及制定合理的治療方案，較好地控制血糖，繼而減少GDM母兒并發癥的發生，減少不良妊娠結局。

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