經陰道超聲聯合人絨毛膜促性腺激素、孕酮等檢測對輸卵管妊娠早期診斷的價值

陳曉，李玲芳

（浙江省武義縣中醫院1.超聲科，2.檢驗科，浙江 武義 321200）

輸卵管妊娠是婦產科常見急腹癥之一，發病率約1%，近年來還有上升趨勢，是孕產婦主要的死亡原因之一［1］。傳統的輸卵管妊娠診斷主要依靠超聲診斷和β－人絨毛膜促性腺激素（HCG）的檢測，經陰道超聲檢查確診率較經腹超聲更高，但在輸卵管妊娠早期，上述診斷方法不能完全確診，因此尋找新的診斷方法提高輸卵管妊娠的準確率意義重大。近年來，B超和β－HCG、孕酮（P）等聯合檢測對輸卵管妊娠進行診斷受到越來越多的重視，逐漸成為研究的熱點［2－4］。婦女停經5～6周，妊娠試驗陽性，當出現陰道出血伴或不伴腹痛是臨床常見的情況，這可能是流產的征象，也可能是輸卵管妊娠的表現，鑒別二者常是婦產科醫生面臨的難題。因此本文旨在探討經陰道超聲聯合血清β－HCG、孕酮對早期輸卵管妊娠的診斷價值。

一、資料與方法

1.一般資料：隨機選取2009年12月至2012年12月在我院住院治療并符合納入標準的患者50例作為實驗組。納入標準：患者停經，部分患者出現下腹痛或不規則陰道出血，陰道B超顯示宮腔內未見孕囊，附件區可見混合性回聲團，界限可分辨；無心肺肝腎等重要臟器功能異常；近期未服用影響觀察指標的藥物；無輸卵管妊娠合并癥；術后經組織病理證實為輸卵管妊娠患者。患者知情并簽署同意書。隨機選擇同期50例正常早孕婦女作為對照組。兩組受試者一般情況差別無統計學意義（P＞0.05），資料具有可比性（表1）。

表1 兩組受試者一般情況比較（±s）

表1 兩組受試者一般情況比較（±s）

組 別 例數 年齡（歲） 體重（kg） 孕次 產次 停經時間（d） 月經周期（d）實驗組 50 24.93±3.47 52.35±7.76 1.99±0.62 1.06±0.52 37.62±9.72 28.85±3.11對照組 50 25.12±3.55 51.89±7.54 2.10±1.12 1.12±0.61 38.58±10.01 29.21±2.88

2.檢測方法：兩組受試者均行經陰道的超聲檢查，取子宮矢狀面，在顯示宮頸內口至宮底的內膜聲像圖時測量內膜厚度并記錄［5］。兩組受試者在檢測β－HCG和P前，均空腹抽取前臂肘靜脈血5ml，放于非抗凝試管中，靜置，待血液分層后離心獲取血清，在－70℃冰箱內保存待檢。血清的β－HCG和P等指標的檢測均采用全自動微粒子化學發光免疫分析法。

3.診斷標準：參照程荷玲［2］的相關研究制定診斷標準：兩組人員診斷時間為停經5周后，以正常宮內妊娠的均值減1個標準差為參考依據，以子宮內膜的厚度＜11.22mm、β－HCG＜1，303IU／L、P＜56.0nmol／L作為輸卵管妊娠診斷的的臨界值。

4.統計學方法：采用SPSS16.0統計學分析軟件對數據進行統計學處理和分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05認為差異有統計學意義。

二、結果

1.兩組受試者主要癥狀、β－HCG、P和子宮內膜厚度的比較：實驗組受試者陰道出血和腹痛比例均高于對照組，有統計學差異（P＜0.01），而β－HCG、P和子宮內膜厚度均低于對照組，有統計學差異（P＜0.05或P＜0.01）（表2）。

表2 兩組受試者主要癥狀、β－HCG、P和子宮內膜厚度的比較［（ ±s），n（%）］

表2 兩組受試者主要癥狀、β－HCG、P和子宮內膜厚度的比較［（ ±s），n（%）］

注：與對照組相比，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組 別 例數 陰道出血 腹痛 β－HCG（IU／L） P（nmol／L） 子宮內膜厚度（mm）實驗組 50 16（32.0）＊＊ 20（40.0）＊＊ 761.4±57.7＊＊ 24.8±16.2＊＊ 6.9±0.9＊對照組 50 0（0） 0（0）5792.7±295.3 62.0±19.7 14.7±1.6

2.50名輸卵管妊娠患者的超聲圖像情況：根據最后一次月經的第一天開始計算孕周，在第5周后進行B超檢查。50名輸卵管妊娠患者的超聲檢查均提示子宮存在有一定程度的增大，但在患者的子宮腔內卻沒發現妊娠囊，子宮的內膜厚度在5～10mm之間。輸卵管妊娠患者最為主要的3種超聲像圖類型：（1）超聲聲像圖表現為一側附件區呈現不典型的孕囊型，在孕囊內沒有發現胚芽和卵黃囊；（2）呈現為典型孕囊型，在患者的附件區發現了孕囊結構和宮腔沒有連通，孕囊周圍包繞的肌層較薄且厚度不均勻，在孕囊內能夠發現明顯的卵黃囊、胚芽和心管搏動；（3）呈現為包塊型，在單側附件區存在著混合型的包塊回聲，且在包塊的內部表現為不均或者有實性低回聲區，此外，包塊的大小不一，無法明顯分辨出其形狀和邊界，當患者的腹腔或子宮后穹窿呈現為較為明顯的液性暗區時，腸管回聲明顯可見。在本實驗中，輸卵管妊娠女性可見上述部分表現。

3.3種檢查聯合應用和單獨應用一種檢查的診斷準確率比較：對照組和實驗組3種指標聯合診斷的準確率均明顯高于任何單一的指標診斷（P＜0.05）。實驗組1例和對照組2例既未發現3種典型的超聲類型，也未檢測到β－HCG和P的變化（表3）。

表3 3種指標單獨應用或聯合應用檢查的診斷準確率比較［n（%）］

三、討論

輸卵管妊娠是導致早孕期孕婦死亡的重要原因，在導致妊娠死亡的因素中，輸卵管妊娠占9%～10%［6－7］。其發病因素主要與生殖系統感染、流產、腹腔手術史、異位妊娠史和體外受精－胚胎移植等危險因素相關［8］。有報道稱，輸卵管妊娠女性行一側輸卵管切除后，同側卵巢出現妊娠［9］，因此，單純切除妊娠的輸卵管可能難以達到根治的效果。另有報道［10－11］顯示，輸卵管妊娠在腹腔鏡保守型手術中取得良好的治療效果，半年內宮內可自然受孕，但是2年后宮內妊娠幾率低下而異位妊娠幾率仍高。B超檢查盆腔中有液體，經后穹窿穿刺雖可以迅速診斷出內出血（輸卵管妊娠或流產），但已屬于較晚的診斷。目前診斷輸卵管妊娠的方式雖然較多，但其診斷效果各有優缺點，難以作為理想的診斷方法。如果能早期無創性診斷輸卵管妊娠，不僅可以減少孕婦并發癥甚至死亡的發生，而且可以早期處理發生輸卵管妊娠的部位，盡量保持組織結構的完好性，使創傷減到最小，為輸卵管的再生能力創造有力的條件。

經陰道超聲對早期輸卵管妊娠的定位有較強的敏感性和準確性，分辨率高，不受患者體型和腹部臟器的對圖像質量影響，且檢查前不用等待膀胱的充盈，具有檢查快速和操作簡便的優點［12］，因而較廣泛應用于婦產科檢查。β－HCG和P是妊娠的特異性生化標志，也是目前輸卵管妊娠主要的血清學檢測指標。輸卵管妊娠時由于輸卵管肌層變薄、血運減少，絨毛發育所需營養不足導致滋養細胞發育不良甚至部分滋養層細胞壞死，使合體滋養細胞合成β－HCG的量以及黃體合成的P的量顯著減少［13－14］。

我們根據最后一次月經的第一天開始計算孕周，在研究中發現，實驗組的輸卵管妊娠患者血清中β－HCG、P的水平和陰道超聲測量的子宮內膜厚度均低于正常妊娠的受試者。若分別以患者檢查指標的β－HCG、P和子宮內膜厚度等單項指標來確立診斷，其單項指標能夠達到相關標準就可以診斷，這樣假陰性率較高；如果用3項指標來聯合診斷，所有指標均達到相關標準才可確立診斷，這樣就有效地降低了假陰性率，準確率更高。三種指標聯合診斷輸卵管妊娠率98%，而宮內妊娠診斷率為96%，這可能是因為兩組受試人員妊娠時間長短不同，有個別妊娠女性出現停經癥狀，通過三種方法均未發現妊娠現象，但在后續的檢查中證實其已經妊娠。此外，我們在調查統計過程中發現，輸卵管妊娠各項單一指標診斷率均高于宮內妊娠組，但各項指標間差異無統計學意義，可能由于樣本量較少或選取樣本的隨機性所致；再者，宮內妊娠組在停經5周后進行檢查，即使HCG、P、內膜厚度有所改變，但未達到診斷的臨界值，未納入診斷準確率；此外，早孕期HCG、P的個體差異很大，孕周有幾天的差異就會直接影響到檢測結果，而且不同個體間子宮內膜亦存在差異，因此，不能排除個別漏診的可能。診斷準確率的比較中，經陰道超聲測量的子宮內膜厚度聯合2項血清學指標診斷的準確率明顯高于單項指標檢測的診斷準確率。由于本實驗樣本量較小，經陰道超聲聯合其他指標診斷早期輸卵管妊娠的可行性，以及是否能夠在臨床上推廣，還有待于多中心、大樣本、開放式的臨床研究來證實。

［1］樂杰 主編.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社.2008：105.

［2］程荷玲 .血清β－HCG、孕酮聯合B超測定對早期輸卵管妊娠診斷的價值研究［J］.中國婦幼保健，2011，14：2217－2218.

［3］Segal S，Gor H，Correa N，et a1.Inhibin A：marker for diagnosis of ectopie and early abnormal［J／OL］.Reprod Biomed Online，2008，17：789－794.

［4］Florio P，Severi FM，Bocchi C，et a1.Single serum activin A testing to predict ectopic pregnancy［J］.J Clin Endocrinol Metab，2007，92：1748－1753.

［5］陳智毅，柳建華，梁偉翔，等 .陰道超聲檢測早期不明位置妊娠患者子宮內膜預測早期輸卵管妊娠［J］.現代婦產科進展，2007，16：775－777.

［6］Bamhart KT.Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy［J］.Hum Reprod，2007，22：1493.

［7］孫婷.405例輸卵管妊娠臨床分析［J］.中國婦幼保健，2008，23：3823－3824.

［8］王梅梅，董白樺，郝翠芳，等 .異位妊娠發病相關危險因素分析［J］.生殖醫學雜志，2011，20：50－51.

［9］李茉，何春妮，史云芳 .輸卵管妊娠行輸卵管切除后再次同側卵巢妊娠一例［J］.生殖醫學雜志，2008，17：493－494.

［10］周紅，黃衛星，黃順榮 .腹腔鏡與開腹下輸卵管妊娠保守性手術的對比研究［J］.微創醫學，2007，2：101－103.

［11］張斌，王魯梅，王靜文，等 .輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術的臨床應用及價值探討［J］.生殖醫學雜志，2012，21：264－266.

［12］何淑英，宋文芳 .腹部B超對輸卵管妊娠診斷的準確性探討［J］.中國現代醫生，2010，48：140－141.

［13］樊世榮 .絨毛膜促性腺激素和孕酮監測在輸卵管妊娠診治中的價值［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16：201.

［14］Cole LA.Human chorionlc gonadotropin and associated molecules［J］.Expert Reviews Mol Diagn，2009，9：51－73.