互動(dòng)式頭針治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的效果

汪軍，崔曉，倪歡歡，周翠俠，吳佶，孫克興，吳毅

腦卒中后約有80%的患者遺留有不同程度的各種功能障礙，運(yùn)動(dòng)功能障礙是其中最顯著的癥狀[1]。

針灸以其對神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用在治療中樞及外周神經(jīng)損傷性疾病方面發(fā)揮重要作用。腦卒中作為一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病，頭針治療得到廣泛的應(yīng)用。在開展頭針針刺的過程中進(jìn)行功能性康復(fù)訓(xùn)練的互動(dòng)式頭針治療，臨床研究已經(jīng)初步驗(yàn)證對腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙改善的有效性[2]。

本研究比較互動(dòng)式頭針與傳統(tǒng)頭針治療的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年6月本科收治的腦卒中患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①按照《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)；②按照1995年第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，全部病例均經(jīng)臨床診斷和頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死或腦出血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初發(fā)，病程1～6個(gè)月；②入院時(shí)上肢Brunnstrom評定Ⅲ～Ⅴ級；③年齡40～70歲；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有較嚴(yán)重的并發(fā)癥(包括肝腎功能不全、心肌梗死、心衰、消化道出血、嚴(yán)重感染、精神障礙及癡呆、帕金森病、癲癇、骨關(guān)節(jié)病變等)；②對針刺不能耐受；③癲癇且服用藥物情況下尚未得到控制；④有出血傾向、凝血功能差；⑤視、聽覺及認(rèn)知障礙，影響康復(fù)測評。

共36例患者符合標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號。分別輸入Minimize分層隨機(jī)軟件，分為兩組：①對照組(傳統(tǒng)頭針組，n=19)：其中男性14例，女性5例；年齡41～70歲，平均(60.47±8.03)歲；病程1～6個(gè)月，平均(1.68±1.25)個(gè)月；腦梗死6例，腦出血13例；②觀察組(互動(dòng)式頭針組，n=17)：其中男性10例，女性7例；年齡44～70歲，平均(61.42±8.46)歲；病程1～6個(gè)月，平均(2.42±1.42)個(gè)月；腦梗死9例，腦出血8例。

患者一般情況見表1，兩組患者基本資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組患者基本資料

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)治療 根據(jù)患者入院時(shí)不同運(yùn)動(dòng)功能障礙水平，主要參照運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案[5]制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。主要康復(fù)訓(xùn)練原則及方法如下：頸部控制性活動(dòng)；發(fā)展姿勢對稱性的活動(dòng)，主要通過雙側(cè)肢體參與性活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)；軀干控制性活動(dòng)；發(fā)展作為平衡能力的活動(dòng)；發(fā)展站立平衡的活動(dòng)；發(fā)展坐-站位轉(zhuǎn)換能力的活動(dòng)；肩胛帶控制性活動(dòng)；肩關(guān)節(jié)控制性活動(dòng)；肘關(guān)節(jié)控制性活動(dòng)；腕關(guān)節(jié)控制性活動(dòng)；發(fā)展手與手指功能的活動(dòng)；發(fā)展協(xié)調(diào)性、速度性、自發(fā)性活動(dòng)能力的活動(dòng)；發(fā)展日常生活活動(dòng)能力的活動(dòng)；發(fā)展手部精細(xì)功能的自我訓(xùn)練性活動(dòng)。

兩組均接受康復(fù)治療，每次30 min，每周6次，共1個(gè)月。

1.2.2 互動(dòng)式頭針 穴位選擇：依據(jù)高等醫(yī)藥院校針灸推拿專業(yè)用教材《刺法灸法學(xué)》所示方法選取病灶同側(cè)(肢體偏癱對側(cè))頂顳前斜線上1/5、中2/5、頂顳后斜線上1/5、中2/5。

在接受頭針治療的過程中進(jìn)行康復(fù)治療。常規(guī)穴位消毒后，采用華佗牌一次性30號1.5寸不銹鋼毫針，針身與頭皮成15°左右夾角，快速刺入頭皮下，當(dāng)針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層、指下感到阻力減少時(shí)，使針身與頭皮平行，刺入25～35 mm，然后快速連續(xù)行捻轉(zhuǎn)手法，捻針?biāo)俣缺３衷?00次/min左右，捻針角度取決于患者的病情和耐受程度(一般在90°～360°范圍)。留針30 min，留針期間每隔10 min行捻轉(zhuǎn)手法1次，每次2～3 min。

在實(shí)施頭針行針手法的過程中，充分調(diào)動(dòng)和誘發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)參與性，強(qiáng)調(diào)以建立腦卒中患者實(shí)用性功能為核心，突出醫(yī)患之間、干預(yù)措施之間互動(dòng)。

每次30 min，每天1次，每周6次，共1個(gè)月。

1.2.3傳統(tǒng)頭針 穴位選擇同互動(dòng)式頭針組。康復(fù)治療與針刺治療不同時(shí)進(jìn)行，針刺手法及留針時(shí)間同互動(dòng)式頭針組。

1.3 評價(jià)方法

采用Fugl-Meyer評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、Wolf運(yùn)動(dòng)功能測試量表(Wolf Motor Function Test,WMFT)、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)[6-12]分別于治療前和1個(gè)月后進(jìn)行評價(jià)。

評價(jià)由不參與分組、治療的人員記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

各項(xiàng)數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組一般資料比較采用χ2檢驗(yàn)。兩組FMA、WMFT、MBI均用表示，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，呈正態(tài)分布且方差齊同。組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間治療前后的差值比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。本研究涉及的所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FMA上肢評分

與治療前相比，治療后兩組FMA上肢運(yùn)動(dòng)功能評分均有明顯提高(P<0.01)；FMA上肢運(yùn)動(dòng)功能評分治療前后差值比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后FMA上肢運(yùn)動(dòng)功能評分比較

2.2 FMA下肢評分

與治療前相比，治療后兩組FMA下肢運(yùn)動(dòng)功能評分均有明顯提高(P<0.01)；FMA下肢運(yùn)動(dòng)功能評分治療前后差值比較有顯著性差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA下肢運(yùn)動(dòng)功能評分比較

2.3 WMFT評分

與治療前相比，治療后兩組WMFT評分均有明顯提高(P<0.01)；WMFT評分治療前后差值比較無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后WMFT評分比較

2.4 MBI評分

與治療前相比，治療后兩組MBI評分均有明顯提高(P<0.01)；MBI評分治療前后差值比較有顯著性差異(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后MBI評分比較

3 討論

互動(dòng)式頭針是在互動(dòng)式針刺[13]的基礎(chǔ)上，在頭針配穴充分反映腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的前提下，在開展針對障礙進(jìn)行功能性康復(fù)訓(xùn)練[14]的同時(shí)實(shí)施頭針治療(頭針治療與康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行)。功能性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中進(jìn)行針刺手法刺激，可更好地調(diào)動(dòng)神經(jīng)反饋機(jī)制，將針刺效應(yīng)整合到腦功能運(yùn)動(dòng)模式中去，從而促進(jìn)腦卒中患者正常運(yùn)動(dòng)模式的體驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)能力的建立。

互動(dòng)式頭針治療強(qiáng)調(diào)治療時(shí)患者的活動(dòng)。這種活動(dòng)既包含患者的主觀能動(dòng)性、參與性，也包括肢體外在活動(dòng)，同時(shí)又涵蓋運(yùn)動(dòng)想象的成份(主動(dòng)的思維活動(dòng))。互動(dòng)式針刺療法所述的“守神”與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中提倡的功能性康復(fù)治療理念和內(nèi)涵是一致的。強(qiáng)調(diào)患者的守神，也就是主動(dòng)地配合康復(fù)訓(xùn)練，思維與針刺效應(yīng)及主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練一體化。既往的臨床研究證實(shí)，互動(dòng)式頭針治療對改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙有效，臨床可行[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療可以激活與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的大腦皮層區(qū)域，促進(jìn)軸突再生，加速神經(jīng)功能恢復(fù)[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，互動(dòng)式頭針改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙和日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)方面療效顯著，尤其下肢功能和ADL方面均優(yōu)于傳統(tǒng)頭針。

本研究還顯示，互動(dòng)式頭針對腦卒中患者上肢和手功能障礙改善情況與傳統(tǒng)針刺療效相似。因此，還不能得出互動(dòng)式頭針治療對腦卒中患者上肢及手功能障礙改善情況較傳統(tǒng)針刺優(yōu)越。這可能與以下因素相關(guān)。①手功能障礙是腦卒中后常見的功能障礙之一[18]，在臨床中發(fā)現(xiàn)偏癱患者下肢功能的恢復(fù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于上肢[19]，上肢功能恢復(fù)往往需要很長時(shí)間，其中以手功能恢復(fù)成為功能障礙恢復(fù)中的難點(diǎn)。由于人類雙手功能復(fù)雜，故在皮層下投射區(qū)較大，支配指腕關(guān)節(jié)肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與皮質(zhì)脊髓束之間具有較多的單突觸聯(lián)系，該解剖特點(diǎn)亦導(dǎo)致其功能恢復(fù)非常困難[20]。②評估量表的不同，不同評定量表對運(yùn)動(dòng)功能改善的敏感度與療效之間存在差異。WMFT是國際上廣泛應(yīng)用于評估康復(fù)治療改善上肢功能情況的首選量表。WMFT動(dòng)作的設(shè)計(jì)由簡單到復(fù)雜，包括近端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。它通過對單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和功能性活動(dòng)計(jì)時(shí)及對運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的評估，可以定量評價(jià)患者上肢的運(yùn)動(dòng)能力，也能夠評價(jià)動(dòng)作完成的質(zhì)量[10,21]。WMFT不但要求動(dòng)作完成的質(zhì)量，對動(dòng)作完成的時(shí)間有明確限制，同時(shí)也要考察手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，按照上肢和手功能恢復(fù)規(guī)律，1個(gè)月的觀察周期內(nèi)上肢和手功能的恢復(fù)情況也很難通過WMFT評分體現(xiàn)出來。③病程與觀察周期方面，本研究中治療組平均病程(2.42±1.42)個(gè)月；對照組平均病程(1.68±1.25)個(gè)月，臨床觀察周期1個(gè)月。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能需要一定的時(shí)間練習(xí)后才能提高，所以在患者運(yùn)動(dòng)功能提高的某一階段當(dāng)中，也未必能在相對應(yīng)的評估量表中得以體現(xiàn)。因此，為了探求互動(dòng)式頭針對上肢和手功能的確切療效，則需要延長觀察周期，擴(kuò)大觀察患者的病程范圍。

就本研究結(jié)果來看，可以肯定的是互動(dòng)式頭針治療對腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL的改善優(yōu)于傳統(tǒng)頭針治療。為了進(jìn)一步驗(yàn)證互動(dòng)式頭針治療對腦卒中患者上肢及手功能障礙的療效是否由于傳統(tǒng)頭針，則需要進(jìn)一步完善研究，擴(kuò)大樣本量，延長臨床觀察周期。

[1]劉銘,王海萍,余曙光.針灸治療中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)的研究進(jìn)展[J].針灸臨床雜志,2005,21(7):54-55.

[2]汪軍,崔曉,倪歡歡,等.互動(dòng)式頭針治療對腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(10):941-943.

[3]上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)[M].2版.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2003:75.

[4]全國腦血管病會(huì)議.類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[5]紀(jì)樹榮.運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)[M].北京:華夏出版社,2006:342.

[6]繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M].上海:上海科技出版社,2000:336,1837-1839.

[7]McClellan R,Ada L.A six-week,resource-efficient mobility program after discharge from rehabilitation improves standing in people affected by stroke:placebo-controlled,randomised trial[J].Aust JPhysiother,2004,50(3):163-167.

[8]Salter KL,Teasell RW,Foley NC,et al.Outcome assessment in randomized controlled trials of stroke rehabilitation[J].Am J Phys Med Rehabil,2007,8(16):1007-1012.

[9]唐強(qiáng),吳云鵬.偏癱的上肢功能評定方法及應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(6):576-578.

[10]Wolf SL,Cathin PA,Ellis M,et al.Assessing Wolf motor function test as outcome measure for research in patients after stroke[J].Stroke,2001,32(7):1635-1639.

[11]Ang JH,Man DW.The discriminative power of the Wolf motor function test in assessing upper extremity functions in persons with stroke[J].Int JRehabil Res,2006,29(4):357-361.

[12]陳迪,王樸,邱卓英,等.參考ICF分類確定腦卒中臨床試驗(yàn)結(jié)局測量中的相關(guān)概念[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(12):1119-1120.

[13]陳爽白.互動(dòng)式針刺法再探[J].針刺研究,2002,27(2):159-160.

[14]Ketelaar M,VermeerA,Hart H,et al.Effects of a functional therapy program on motor abilities of children with cerebral palsy[J].Phys Ther,2001,81(9):1534-1545.

[15]張貴鋒,賴新生,唐純志,等.針刺外關(guān)穴中樞激活效應(yīng)的PET腦功能成像研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(1):133-136.

[16]白少君.運(yùn)用核磁共振成像觀察針刺外關(guān)穴捻針狀態(tài)腦區(qū)的激活[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010,2(2):112-113.

[17]鐘藝華,李光勤,唐顯軍,等.電針對局灶性腦梗死大鼠神經(jīng)功能及LINGO1表達(dá)的穴位比較研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(5):410-414.

[18]Lang CE,Beebe JA.Relating movement control at 9 upper extremity segments to loss of hand function in people with chronic hemiparesis[J].Neurorehabil Neural Repair,2007,21(3):279-291.

[19]甕長水,畢勝,畢素清,等.強(qiáng)制使用運(yùn)動(dòng)療法對腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(10):724-727.

[20]李芳華,劉靖,劉艷,等.運(yùn)動(dòng)針灸療法對偏癱患者手功能障礙恢復(fù)的臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2012,28(8):36-37.

[21]唐強(qiáng),吳云鵬.偏癱的上肢功能評定方法及應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(6):576-578.