學習應用ICF和《社區康復指南》促進中國社區康復發展

邱卓英，韓紀斌，李沁燚，陳迪

1 國際殘疾康復政策架構

中國是擁有殘疾人口最多的發展中國家，根據2006年第二次全國殘疾人抽樣調查數據，中國各類殘疾人的總數約為8500萬人，占全國總人口的比例為6.34%。

圖1 國際殘疾和康復政策架構

隨著社會的進步，人們對殘疾的理解逐漸深化，意識到殘疾是人類健康的一部分。導致殘疾的因素隨著社會的發展并沒有消失不見減緩，殘疾是人類健康的一部分，在每個人生命某一階段都有暫時或永久性的損傷，當人步入老年，也會經歷不斷增加的功能障礙。多數的大家庭中都會有殘疾成員，許多非殘疾人都會承擔供養和照顧殘疾親戚和朋友的責任[1]。認真學習掌握國際殘疾和康復政策架構(圖1)，為我們發展社區康復提供了政策基礎。

2006年12月13日，聯合國大會通過了《殘疾人權利公約》[2](以下簡稱“公約”)，其宗旨是：“促進、保護和確保所有殘疾人充分和平等享有一切人權和基本自由，并促進對殘疾人固有尊嚴的尊重”。這是本世紀通過的首份綜合性國際人權公約，也是人類歷史上首部為保護殘疾人權利而專門制定的具有約束力的國際公約。中國政府于2008年6月26日加入公約，是首批簽署公約的國家之一。同年8月31日，公約對中國正式生效。公約提供了國際性的殘疾人法律與政策性框架，為保障殘疾人權利，促進殘疾人全面發展以及有效開展社區康復服務提供了理論依據。

以公約為基石，國際社會制定了多個殘疾和康復相關的文件，如世界衛生組織《殘疾，包括預防、管理和康復》的決議[3]，世界衛生組織殘疾康復工作組《殘疾與康復行動計劃》(2006年～2011年)[4]和《全球殘疾行動計劃2014-2021》[5]。2010年10月，世界衛生組織、聯合國教科文組織、國際勞工組織和國際殘疾發展聯盟共同出版了《社區康復指南》[6]，為各國實施社區康復提供了具體工作指南。《社區康復指南》強調殘疾人的包容性發展，并構建了殘疾包容性發展的5大領域25個功能模塊(簡稱社區康復矩陣)。2011年6月9日，世界衛生組織和世界銀行共同發布首份《世界殘疾報告》，世界衛生組織總干事長陳馮富珍女士在《世界殘疾報告》發布會上指出：“殘疾是人類健康狀況的一部分，幾乎我們每個人都會在生命的某些節點上出現永久性或者暫時性殘疾情況。我們必須做更多工作，打破將殘疾人分隔開來的障礙，這些障礙在許多情況下把他們逼到了社會的邊緣。”該報告指出，根據《世界健康調查》的統計數據，全球有超過10億人患有某種形式的殘疾，約占世界總人口的15%，而過去的估計是殘疾人只占全球總人口的10%，殘疾人比例提高是由于人口老齡化和全球慢性疾病增多。在殘疾人中，有1億～2億有著極為嚴重的功能性障礙[7]。

世界衛生組織國際分類家族(World Health Organization Family of International Classifications,WHO-FIC)將健康狀況中的疾病、功能和殘疾等結合在一起考慮，建立國際標準分類系統，《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)從“疾病的結局”分類(1980年版)轉變為一種“健康的成份”分類，提供一種統一和標準的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關的狀況，建立一種交互性的功能和殘疾模式，并將殘疾作為獨立于疾病的一種現象加以研究和分類。《世界殘疾報告》采用ICF作為理論架構，收集殘疾方面最可靠的資料和政策建議，以期提高殘疾人的生活水平。《社區康復指南》依據世界衛生組織社區發展戰略和公約等相關政策文件，制定新的發展和強化社區康復項目的工作指南。

在當代國際殘疾政策架構下，各文件間有嚴謹的邏輯聯系。國際社會發布的重要文獻構建了殘疾理論架構和方法體系，為各國履行公約奠定了基礎，是指導政策開發與具體工作的指導性文件[8-9]。

2 運用ICF和《社區康復指南》的主要原則與方法

遵循公約相關原則，運用ICF和《社區康復指南》具體體現在以下方面：①尊重固有尊嚴和個人自主，包括自由做出自己的選擇，以及個人的自立；②不歧視；③充分和切實地參與和融入社會；④尊重差異，接受殘疾人是人的多樣性的一部分和人類的一份子；⑤機會均等；⑥無障礙；⑦男女平等；⑧尊重殘疾兒童逐漸發展的能力并尊重殘疾兒童保持其身份特性的權利；⑨隨著殘疾人進入老年，尊重他們的持續尊嚴和價值。

運用ICF和《社區康復指南》促進社區康復采用了如下方法體系：①人權為本的方法，包括賦權于殘疾人；②生命全程方法，包括持續照護；③全民健康覆蓋方法，涉及全健康和生活質量等領域；④文化上適當并以人為本的方法；⑤跨部門/以社區為基礎的康復方法；⑥通用設計的方法。

3 學習應用國際社區康復理論和方法

3.1 學習應用國際理念和工具

依據世界衛生組織ICF殘疾模式和采用聯合國倡導的包容性發展模式發展社區康復。現代社區康復服務是以包容性發展為主線的系統，該體系充分貫徹公約有關殘疾人權利與康復的相關精神，同時也落實了世界衛生組織有關殘疾康復的決議，運用ICF等相關工具，建立全面系統的社區康復體系。

3.1.1 基于ICF建立現代的殘疾模式 現代社區康復內容符合ICF有關殘疾的交互作用的模式。殘疾的生物-醫學模式強調殘疾人損傷康復的重要性，殘疾的社會模式強調殘疾人社會參與，強調采用社會性方法，消除社會歧視和障礙的方法[10]。新的社區康復理論依據ICF有關殘疾人交互作用的模式，以功能為導向，采用整體性、模塊化的康復方法，促進殘疾人在社區的全面發展[11]。

3.1.2 采用包容性發展的方法 現代社區康復理念強調包容性發展，這種方法與公約、世界衛生組織有關殘疾和康復的決議，以及國內《殘疾人保障法》和有關殘疾人事業發展法規和政策的精神一致。采用包容性發展的方法，可以在社區層面充分有效地整合相關資源，調動殘疾人及社會的積極性與創造性，讓殘疾人充分參與和融入社區生活，通過康復達到自身發展與社區發展的目標。

3.1.3 系統化、結構化和標準化的社區康復服務 現代社區康復是系統化和結構化的服務，這種康復不僅強調健康和康復治療，更強調教育、生計發展、社會融合和賦權。通過將服務內容的模塊化和結構化，針對殘疾人的康復需求，可以制定全面、系統化且具有針對性的康復服務計劃，使服務更具針對性和可操作性，同時也更具有可塑性，可根據環境等因素的改變進行相應調整。保障康復資源作為一種公共資源，能夠讓殘疾人與殘疾人、殘疾人與非殘疾人間平等享有，讓殘疾人將康復服務作為一種公共性服務平等享用。

系統化與結構化的服務內容，既能夠展現服務內容的全面性，也能夠說明各服務內容間的聯系，同時也為制定社區康復工作方案提供了操作性工具，也為康復評價以及建立康復服務信息系統，實現國際與國家層面的數據共享和交換奠定了基礎。

3.2 依據國際公約文件和《社區康復指南》制定和實施社區康復工作方案

3.2.1 社區康復實施工作方案的制定 社區康復是以社區為平臺開展殘疾人康復的一項工作，是國際上開展殘疾人康復服務的主要形式，也是實現我國2015年殘疾人“人人享有康復服務”目標的重要手段和途徑。社區康復屬于社區發展范疇內的一項戰略性計劃，其目的是在社區促進所有殘疾人獲得康復服務，以實現機會均等、充分參與社會生活的目標。

ICF作為社會政策工具，可以運用于制定社區康復工作政策及其實施方案。《社區康復指南》作為社區康復的操作性工具，也可以為制定工作方案提供操作性的工具。

在制定具體社區康復實施工作方案時，要貫徹當代社區康復理念，采用結構化與系統化的操作性方法，如應用ICF和《社區康復指南》等工具，充分調查殘疾人基本需求和特殊需求，系統規劃康復服務發展方案，全面發展康復服務，提升康復服務能力。

運用權利為本的方法，需要調查了解殘疾人的基本需求與特殊需求。殘疾和功能障礙是殘疾人特殊需求產生的基礎，要基于ICF分析殘疾人可能面臨的身體、心理、社會、環境的功能障礙，這些障礙的主要表現形式與嚴重程度也是康復服務定位的依據。建立基于ICF的功能障礙評估與需求評估機制，為制定全面的社區康復實施方案奠定基礎。

社區康復服務需要與殘疾人的需求相匹配，康復服務的內容與形式也需要滿足殘疾人不同層次的需求。《社區康復指南》系統完整地構建了現代社區康復的服務內容與方法體系，運用這個體系，我們可以制定全面系統的社區康復工作方案。

3.2.2 社區康復的實施 社區康復項目的組織與實施應根據需求與發展要求，匹配相關資源，以功能為導向，促進殘疾人平等、全面參與社區生活。

在實施社區康復服務時，要確定服務對象的基本功能障礙與主要康復需求，從而選定優先的發展目標。

在實施中，要依據《社區康復指南》有關結構與內容，全面實施康復目標，促進殘疾人充分參與社區生活，提升活動能力，并且在參與和融合的過程中，得到必要的支持，同時也在發展過程中，獲得滿足感。

3.2.3 社區康復的評估 社區康復評估是指參照一定的標準，檢查社區康復服務規劃目標、策略、行動計劃的執行情況和康復對象的康復效果，對社區康復服務的各項工作和康復對象進行客觀、科學的鑒定。社區康復評估包括對康復政策、康復組織管理的評估，康復服務的評估，康復效果的評估和社會效果的評估，以及康復受益人滿意度評估等。

社區康復評估也要根據ICF和《社區康復指南》開發可操作的實施工具和評價工具。基于這兩種工具所設計的評估方案與指標，能夠很好反映康復的服務理念、服務內容與服務效果。

開發社區康復評估，需要根據社區康復理念、康復服務需求與服務能力構建評估的指標體系。這種評估可以從政策方案、服務提供和服務結果3種層面篩選指標，選定評定的方法，并對獲得的數據進行統計分析。

由于康復領域的廣泛性、評估指標的多樣性與評估時間的持續性，需要建立評估數據庫。數據庫數據不僅可以供評估工作用，更可以提供反饋，以改進康復工作。

4 中國社區康復發展狀況與措施

4.1 建設培訓體系，提升意識和加強能力建設

開展有效的社區康復，取決于人才隊伍的建設與發展，通過建設有效的培訓體系，開展各層面的培訓是最重要的方法。提供社區康復服務的主要人力資源包括社區康復管理人員、各級社區康復領域專家、社區康復協調員、社區康復員、殘疾人及其家庭以及社區助殘志愿者等，要分層地對社區康復服務的人力資源進行培訓。中國殘聯《全國殘聯系統康復人才培養規劃(2005-2015年)》要求，充分利用多種資源，加強社區康復人才培養和培訓工作。

4.2 了解殘疾人需求，建立社區康復體系

隨著殘疾人事業的發展，特別是公約的通過與生效，根據保障殘疾人權利、促進殘疾人發展的理念與要求，世界衛生組織提出了社區康復的主要內容，該內容涵蓋5大領域25個元素。該體系特點是關注殘疾人基本需求和特殊需求；采用融合和發展的方法，以最終實現社會融合為目標。要實現這一終極目標，社區康復需要通過因地制宜和經濟有效的康復，盡可能改善殘疾人身體功能；創建無障礙社區，促進全民參與；保護殘疾人權利，推動殘疾人及其家屬有意義地參與和貢獻，成為殘疾人事業發展的倡導者、決策者和公眾意識改善者。

開展殘疾人需求調查，掌握殘疾人功能障礙情況及健康、教育、生計、社會融入和賦權等需求；根據殘疾人的需求及基層社區服務機構、社區服務中心等的職能、條件，為有關殘疾人開展現場指導和交流；將殘疾預防與康復知識納入社區康復服務的咨詢與現場指導，為殘疾人提供健康康復訓練指導等相應的社區康復服務。

社區康復要包含所有類別殘疾，并且覆蓋整個生命周期，是一種整體的康復。

4.3 構建形成多部門、跨行業、各利益攸關方參與的包容性發展模式

社區康復的發展需要建立多方協同機制。從政策層面需要統籌各相關方，整合各種資源；國家層面應該將殘疾人事業納入國家整體發展計劃。我國重視殘疾人事業，將殘疾人事業納入經濟社會發展的總體規劃中，通過建立各部門的職責范圍、協調和管理機制，發展中國殘疾人社區康復事業。1988年至今已制定并實施了發展殘疾人事業的5個國家規劃，各領域工作全面推進。中國社區康復工作歷經20多年的探索與實踐，在各級政府和有關部門的大力支持、社會力量和殘疾人的參與下，實施面不斷擴大，服務能力得到提高，殘疾人康復意識不斷增強，受益殘疾人不斷增多，康復服務質量逐步提高(表1)。

表12013年中國社區發展、社區衛生發展與殘疾人社區康復發展主要統計(個)

[1]Quinn G,Degener T.A survey of international,comparative and regional disability law reform[M]//Breslin ML,Yee S.Disability Rights Law and Policy-International and National Perspectives.Ardsley:Transnational,2002.

[2]聯合國.聯合國殘疾人權利公約[J].中國康復理論與實踐,2007,13(2):101-108.

[3]世界衛生組織.殘疾，包括預防、管理和康復[J].中國康復理論與實踐,2005,11(7):505.

[4]世界衛生組織非傳染性疾病與精神衛生署損傷與暴力預防部殘疾與康復小組.邱卓英,荀芳,張愛民,譯.世界衛生組織殘疾與康復行動計劃(2006年～2011年)[J].中國康復理論與實踐,2007,13(2):109-110.

[5]世界衛生組織.世衛組織2014～2021年全球殘疾問題行動計劃：增進所有殘疾人的健康[J].中國康復理論與實踐,2014,20(7):601-610.

[6]世界衛生組織,聯合國教科文組織,國際勞工組織,國際殘疾人發展機構.社區康復指南[M].日內瓦:世界衛生組織,2010.

[7]世界衛生組織,世界銀行.世界殘疾報告[M].日內瓦:世界衛生組織,2011.

[8]邱卓英,陳迪,祝捷.構建基于ICF的功能和殘疾評定的理論和方法[J].中國康復理論與實踐,2010,16(7):675-677.

[9]邱卓英,李多.現代殘疾康復理念、政策與社區康復體系研究[J].中國康復理論與實踐,2011,17(7):601-605.

[10]邱卓英.《國際功能、殘疾和健康分類》研究總論[J].中國康復理論與實踐,2003,9(1):2-5.

[11]邱卓英,荀芳.基于ICF的康復評定工具開發與標準化研究[J].中國康復理論與實踐,2011,17(2):101-105.