畫鐘試驗在輕度認知障礙與輕度阿爾茨海默病中的鑒別作用

王會，于海華

阿爾茨海默病(Alzheimer's Disease,AD)是常見的老年性癡呆，是一種進行性發展和惡化的神經系統退行性病變，目前尚無有效的治療方法[1]。輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和AD之間的一種認知功能損害狀態，是AD的危險因素[2]。如能在MCI階段給予治療干預，有可能減少AD的發病率。鑒別MCI與AD是神經病學領域研究的重點與難點之一。畫鐘試驗(Clock Drawing Test,CDT)簡便、快捷、實用性強，本文探討畫鐘試驗對鑒別MCI與輕度AD的敏感性及特異性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2013年10月就診于本院神經內科門診及住院部的認知功能障礙患者。MCI患者65例，其中男性36例，女性29例；年齡59～78歲，平均(69.52±6.76)歲。輕度AD患者63例，其中男性34例，女性29例；年齡60～83歲，平均(71.25±6.48)歲。

MCI診斷符合Petersen診斷標準[3]：①患者主訴有記憶減退并被知情者證實；②有記憶減退的客觀證據，如記憶測驗成績低于年齡和文化程度相匹配的健康對照1.5個標準差；③總體認知功能正常；④損害未達癡呆水平，臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating,CDR)評分0.5分；⑤日常生活活動能力(ADL)<26分。

AD診斷符合《美國精神障礙與統計手冊》第4版(Diagnosic and Statistic Manual of Mental Disorder,Fourth Edition,DSM-Ⅳ)的癡呆診斷標準，并滿足美國國立神經疾病、語言交流障礙和卒中研究所AD及相關疾病學會(NINCDS-ADRDA)AD診斷標準中很可能AD的標準。Hachinski缺血量表評分均<4分。CDR≤1分(輕度AD)。

1.2 研究方法

由至少2名神經內科專科醫師獨立收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、受教育年限、本次發病特點、其他相關病史及相關化驗檢查等，并對患者進行神經系統檢查及神經心理評估，根據DSM-Ⅳ標準診斷癡呆和Petersen標準診斷MCI；診斷有疑問時由上級醫師再次判斷。神經心理測評量表包括中文版簡易精神狀態檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)、Hachinski缺血積分、CDR。畫鐘試驗采用3分制評分方法：畫出圓形1分，正確標出鐘面數字1分，標出正確的時間1分。總分≤2分為異常。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。計量資料用表示，進行t檢驗；兩組畫鐘試驗比較采用Mann-Whitney檢驗。顯著性水平α=0.05。應用操作者特征性曲線(Receiver Operating Characteristic Curve,ROC)確定畫鐘試驗的最佳分界值及敏感性和特異性。

2 結果

兩組年齡、性別、受教育程度無顯著性差異(P>0.05)。MCI組MMSE及畫鐘試驗得分高于輕度AD組(P<0.05)。見表1。

從畫鐘試驗評分分布來看，MCI組以3分者居多，輕度AD組以1分居多，兩者間有非常高度顯著性差異(P<0.001)。見表2。

ROC得出畫鐘試驗不同界值及其敏感性和特異性。最佳分界值為2分，其敏感性為54.0%，特異性為80.9%。見表3、圖1。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者畫鐘試驗得分分布比較(n)

表3 畫鐘試驗不同界值的特異性及敏感性

圖1 畫鐘試驗對AD和MCI的ROC

3 討論

國外研究顯示，65歲以上老年人癡呆的患病率達5.4%；在中國，每年有460萬新增癡呆患者，而AD患者占大多數[4-5]。中晚期AD治療效果不佳，因這一階段神經元已經大量死亡，治療難以逆轉[6-7]，目前研究重點已轉向早期診斷及干預[8]。MCI作為AD的高危因素，已受到重視。老年患者MCI與輕度AD特征相似，單從臨床表現很難鑒別。

畫鐘試驗源于20世紀50年代，最早應用于結構性使用的檢查[9]。與其他測評工具相比，畫鐘試驗對語言及受教育背景的依賴性較小，只要患者能聽的懂簡單的提問，均可配合檢查。目前，畫鐘試驗作為癡呆篩查工具而廣泛應用于臨床。

畫鐘試驗檢查的認知功能較全面，不僅可檢查視空間功能，還包括聽理解能力、計劃性、視覺記憶和圖形重建能力、動作的計劃性和執行功能、數字知識、抽象思維、抗干擾能力、注意力的集中與持久，以及對挫折的耐受能力[10]。畫鐘試驗有幾十種不同的檢測方法，較為經典的有Royall等提出的COLX評分方法[11]，但由于評分方法繁瑣、耗時長而應用受制。

畫鐘試驗可以幫助判斷癡呆的嚴重程度[12]。也有研究證實，畫鐘試驗對MCI的評估價值并不十分明確，尤其在鑒別健康老人與MCI間尚缺乏敏感性，不足以作為MCI的篩查工具[13-14]。

本研究ROC分析表明，在最佳分界值點，鑒別MCI與輕度AD的特異性可達80.9%，可以有效判斷患者的病情；但敏感性僅為54.0%，表明畫鐘試驗不能很好地發現MCI的認知功能障礙。在區別MCI與輕度AD方面，畫鐘試驗作用有限。

分析原因，考慮與3分畫鐘試驗評分方法較為粗略，對執行功能的評價較為簡略，同時簡易量表容易產生天花板效應，因而對MCI不敏感。另外，本研究樣本量少，可能需要更大的樣本量完成MCI與輕度AD的鑒別。

Heinik等研究顯示，畫鐘試驗聯合MMSE能提高癡呆的檢出率[15]。Cacho等也發現，畫鐘試驗聯合MMSE在提高癡呆診斷的敏感性同時，特異性有輕度的下降[16]。

本研究證實，畫鐘試驗在篩查認知功能的損害程度上有一定幫助，可用于指導臨床實踐。但在鑒別MCI與輕度AD方面能力有限，仍需與其他認知功能篩查量表聯合使用。

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