針刺配合作業療法治療腦卒中后上肢功能障礙的效果

石素寧，于洪宇，叢壯，孫翠翠，遲欣欣

腦卒中后患者易出現運動功能障礙，特別是上肢功能恢復較慢。靳三針療法是在傳統針灸的基礎上歸納總結的一套針灸治療方法，廣泛應用于腦卒中后治療；作業療法有針對性地制定與日常生活活動(activities of daily living,ADL)相關的康復作業，通過促使患者反復練習，緩解癥狀和改善功能[1]。靳三針療法屬于被動康復，作業療法屬于主動康復，兩種康復模式單獨使用雖有一定療效，但均存在自身的不足[2]。本研究將兩種療法相結合，探討其對上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2013年12月本院住院治療的腦卒中后上肢功能障礙的患者90例，采用隨機數字法分為對照組(n=30)、觀察組(n=30)和試驗組(n=30)。3組患者的年齡、性別、病程、病變性質、偏癱側等均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

納入標準：①診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準；②經臨床、頭顱CT和MRI確診，均為首發病例，且為一側偏癱；③患側手腕主動背伸>10°，除拇指外，至少有其他兩指能背伸>10°；④聽覺、理解能力基本正常，可以配合相關檢查與治療；⑤功能獨立性評定(functional independence measure,FIM)中的認知功能評分≥15分；⑥本人或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①患有嚴重高血壓或其他嚴重全身性疾病；②多發、再發或大面積腦梗死；③嚴重肩關節疼痛或明顯的肩關節半脫位；④患側上肢肌肉Ash- worth肌張力分級>Ⅱ級。

表1 各組患者一般資料比較(n)

1.2 治療方法

3組均接受常規的治療與護理。包括常規藥物治療，針對患者癥狀控制血糖、調節血脂、抗血小板聚集、給予神經營養藥物；根據患者情況進行常規康復訓練，并根據神經內科常規護理法進行護理。

觀察組在常規康復治療基礎上給予作業治療。①被動關節活動：每次活動各關節5～10遍，每天2次。②臥位翻身、坐起訓練：包括向健側翻身、向患側翻身、健側起坐、患側起坐，每次15～30 min，每天3次。③上肢精細運動功能訓練：肩外展內收，如拉琴、書法；前臂旋前旋后，如擰螺絲；肩肘伸屈，如推滾筒；手指關節，如插木釘、跳棋。每次15～30 min，每天2次。④ADL訓練：可以在訓練中穿插進行，包括穿衣服、進食、如廁、刷牙、梳洗等。每次15～30 min，每天1～2次。

試驗組在常規康復治療、作業治療同時給予靳三針治療。取穴：患側顳三針(耳尖直上發際2寸處為第1針，第1針同水平處向前1寸為第2針，向后1寸為第3針)；遲緩癱取手三針(曲池、外關、合谷)；痙攣癱取上肢攣三針(極泉、尺澤、內關)。顳三針先垂直刺入皮下，達帽狀腱膜下后，以15°角沿皮輕微、快速、不捻轉刺入30 mm，得氣后以180～200 r/min捻轉2 min。曲池向少海方向刺入25～35 mm；外關向內關方向刺入20～30 mm；合谷向后溪方向刺入30～40 mm；極泉進針時避開動脈，直刺30～35 mm，以上肢抽動為度；尺澤、內關直刺15～20 mm，以手指末端抽動或麻木感為度。針刺后留針30 min，每天1次。

1.3 評定方法

所有患者在治療前、治療4周后分別采用上肢簡化Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[3]、Barthel指數(Barthel Index,BI)進行上肢運動功能、ADL評定。兩次評定由同一醫師完成。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 FMA

治療前3組患側上肢FMA評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后患者FMA評分均顯著高于治療前(P<0.001)，且各組間有非常高度顯著性差異(P<0.001)。見表2。

2.2 BI

治療前3組BI評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后患者BI評分均顯著高于治療前(P<0.001)，且各組間有非常高度顯著性差異(P<0.001)。見表3。

2.3 差值比較

治療后，3組間FMA、BI評分增加量有非常高度顯著性差異(P<0.001)。兩兩比較，觀察組與對照組、試驗組與對照組、試驗組與觀察組之間均有非常高度顯著性差異(P<0.001)，試驗組優于觀察組，觀察組優于對照組。見表4。

表2 各組治療前后上肢FMA評分比較

表3 各組治療前后BI評分比較

表4 各組治療前后FMA、BI評分差值比較

3 討論

目前全美國有20多個針灸醫療中心從事針灸治療和研究，研究項目有200多項，所治疾病數十種[4]。而隨著社會的進步和醫療水平的提高，改善患者的生活質量，幫助患者最大程度恢復社會功能已逐步引起醫務工作者的重視[5]。

靳三針療法是靳瑞教授在傳統針灸的基礎上創造的新針法。中醫認為，腦卒中多與肝風內動有關；顳三針第1針通過率谷及角孫，前者為足太陽、少陽之會，后者為手足少陽之會；第2針通過手足少陽、足陽明之會的懸厘穴及足太陽少陽之會的曲鬢穴；第3針位于天沖穴附近，是足太陽、少陽的交會穴。顳三針位于感覺區和運動區在頭部投影區上，根據頭皮-皮層相應理論，在該區針刺產生的生物電效應能傳送到大腦皮層，能使大腦皮層功能區受損的神經細胞恢復功能[6]。

手三針包括曲池、外關、合谷，其中合谷為陽明經原穴，又是四總穴和四關穴之一，有醒腦開竅、通調氣血功效；配以本經的曲池，手少陽經的外關，可以瀉手陽經之火。

上肢攣三針包括極泉、尺澤、內關，其中內關為手厥陰經的絡穴，又為八脈交會穴，通陰維脈，具有安神開竅、疏通經絡的功效；配以太陰經的尺澤和少陰經的極泉，能通調手三陰經氣血，緩解痙攣。

靳三針療法通過三針處方，采用局部取穴，根據經絡循行，將辨病、辨證與辨經相結合[7]。針刺顳三針可提高腦卒中患者血清中超氧化物歧化酶含量，降低戊二醛含量，提高清除自由基，降低脂質過氧化反應能力，改善自由基代謝失衡狀態[8]；針刺手三針，可使激活腦部相關區域，促進上肢功能恢復；針刺攣三針，不僅可以興奮臂叢神經，促進上運動神經元修復，而且還可以刺激正中神經，緩解上肢肌痙攣。

作業治療[9]優勢在于，在原有的治療基礎上，提高了治療的強度和頻度，通過反復訓練可以加速腦側枝循環的建立，促進病灶周圍組織或健側腦細胞的重組和代償[10]。作業治療是全面影響腦卒中患者ADL、參與社會活動能力、認知能力和感知能力的綜合康復的良好干預[11-13]。

近年來，探討全方位、多角度綜合治療腦卒中偏癱患者的方法成為神經康復領域的熱點問題[14]。研究表明，通過針刺可以疏通經絡、調整臟腑，起到整體與局部兼治的作用[15]。顳三針可以改善卒中后抑郁及焦慮情緒，提高患者的康復意識，積極主動配合康復訓練，從而使患者的康復訓練效果更理想[16]。本研究將靳三針療法與作業治療相結合，結果提示，綜合療法更有利于改善患者上肢運動功能和ADL能力。

[1]孟海軍.指導性強化作業療法對腦卒中患者上肢功能療效研究[J].華西醫學,2010,25(7):66-67.

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[16]李艷芬,曾德毅,莊禮興.“靳三針”的組方規律辨析[J].針灸臨床雜志,2006,22(10):35-36.