加味四妙湯治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床觀察

黃云聲 池響峰 江燁 袁智先 曾科學

（廣東省第二中醫(yī)院 廣州510405）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA）又稱膝關節(jié)退行性關節(jié)炎、增生性膝關節(jié)炎、肥大性膝關節(jié)炎，是一種由于關節(jié)及軟組織退變，關節(jié)軟骨面變性、斷裂甚至是脫落，軟骨下骨質(zhì)硬化增生，關節(jié)邊緣骨刺形成，繼發(fā)滑膜和關節(jié)囊的充血﹑肥厚、增生，產(chǎn)生一系列臨床癥狀的疾病，主要癥狀為反復發(fā)作的膝關節(jié)疼痛﹑晨僵﹑活動時骨擦感[1]。隨著我國老齡人口的劇增，其發(fā)病率也呈上升趨勢。近年來，我們采用中藥加味四妙湯治療KOA，取得了較為滿意的效果。現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照美國風濕病協(xié)會（ACR）制定的骨性關節(jié)炎診斷標準[2]。（1）臨床表現(xiàn)：關節(jié)疼痛、腫脹；關節(jié)屈伸活動不利；主動或被動活動時常有關節(jié)摩擦音或疼痛加重；晨起或久坐起立時疼痛加重，稍活動后疼痛可減輕，若活動過多，疼痛又可加重；秋冬季節(jié)發(fā)病者多。（2）體征：痛點固定，以膝內(nèi)側壓痛為多；急性期膝關節(jié)腫脹甚，浮髕陽性；膝關節(jié)伸直位按壓髕骨疼痛并有摩擦感；后期股四頭肌萎縮，關節(jié)活動受限。（3）X線表現(xiàn)：早期無明顯變化，中后期膝關節(jié)可出現(xiàn)骨質(zhì)增生，關節(jié)間隙變窄，晚期關節(jié)面不平整，嚴重者關節(jié)畸形。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》確診[3]。（1）初起膝關節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈；（2）起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見中老年人；（3）膝部可輕度腫脹，活動時關節(jié)常有喀啦聲和磨擦音；（4）X線檢查：骨質(zhì)疏松，關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，變圓唇樣改變，骨贅形成。

1.2 納入標準（1）符合上述診斷標準者；（2）年齡40～70歲。

1.3 排除標準（1）髕骨軟化癥、膝關節(jié)側副韌帶損傷、膝關節(jié)半月板損傷、髕下脂肪墊損傷、痛風性關節(jié)炎等；（2）年齡大于70歲或小于40歲者，孕婦或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及多種藥物過敏者；（3）合并嚴重心腦血管疾病，肝、腎及造血系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神病患者。

1.4 研究對象 2012～2013年經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院針灸康復科診斷為KOA的門診病患。采用隨機分組的方法分為四妙湯組50例（其中男性17例、女性33例）和對照組50例（其中男性20例、女性30例），兩組年齡、性別、病程比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.5 治療方法

1.5.1 四妙湯組 給予加味四妙湯口服，組方：薏苡仁 40 g、蒼術 20 g、黃柏 10 g、牛膝 20 g、法半夏20 g、茯苓 50 g、僵蠶 20 g、白術 30 g、三七 15 g、黃精20 g、姜黃20 g、甘草10 g。每日1劑，連續(xù)服用15 d為1個療程。

1.5.2 對照組 給予美洛昔康片（國藥準字H20061231，規(guī)格：7.5 mg/片）口服，每次 7.5 mg，每日2次，連服15 d為1個療程。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±S)表示，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 療效觀察

2.1 療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》有關骨性關節(jié)炎相關療效評定標準制定[3]。顯效：疼痛、壓痛明顯減輕，關節(jié)活動改善明顯；有效：疼痛、壓痛減輕，關節(jié)活動有所改善；無效：癥狀無改善。兩組分別于治療前后進行TESS量表評分判定安全性。

2.2 兩組療效比較 經(jīng)1個療程治療后，四妙湯組總有效率90%，對照組總有效率68%，四妙湯組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

2.3 兩組安全性比較 經(jīng)1個療程治療后，四妙湯組未見明顯副反應發(fā)生，對照組由于藥物作用出現(xiàn)副反應，提示加味四妙湯口服安全性優(yōu)于美洛昔康（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組TESS量表評分比較 (±S) 分

表2 兩組TESS量表評分比較 (±S) 分

注：與治療前比較，*P＞0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后四妙湯組對照組50 50 1.31±0.84 1.20±0.632 0.95±0.63*▲5.19±1.36

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，KOA的整個疾病過程不僅影響到關節(jié)軟骨，還涉及關節(jié)邊緣骨質(zhì)及整個關節(jié)，但是其基本改變是以關節(jié)面軟骨退變?yōu)橹行模鸩嚼奂罢麄€關節(jié)，包括軟骨下骨質(zhì)、關節(jié)囊、韌帶、滑膜以及關節(jié)周圍肌肉組織等。隨著年齡的增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化異常改變，關節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結構破壞。伴隨著軟骨下骨質(zhì)增生，容易發(fā)生軟骨剝脫，從而使關節(jié)逐漸畸形、破壞，最終發(fā)生膝關節(jié)解剖學異常和功能障礙[4]。目前KOA的治療多應用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥或者物理治療以緩解疼痛，但容易反復發(fā)作。KOA屬中醫(yī)學“骨痹、鶴膝風”等范疇。《內(nèi)經(jīng)·痹論篇》明確指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《素問·陰陽應象大論篇》曰：“地之濕氣盛則害皮膚肉筋脈。”歷代醫(yī)家認為，本病多責之于本虛標實，肝腎虧虛為本，濕熱下注、痰瘀互結為標。腎虛不能主骨，肝虛無以養(yǎng)筋，復加濕濁痰瘀之邪痹阻，血脈不通、筋骨失榮而發(fā)病，加之長期負重，或勞損過度，導致筋骨、關節(jié)畸形。寒濕、濕熱、痰濁、瘀血是造成骨關節(jié)炎疼痛、腫脹的病理本質(zhì)，是治療的關鍵所在。治療以溫化寒濕、補益肝腎、清熱利濕、化痰降濁、化瘀蠲痹為大法[5]。

四妙散出自《成方便讀》，由二妙散（蒼術、黃柏）加牛膝（三妙丸）再加薏苡仁組成，具有清熱利濕、舒筋壯骨之功效，主治濕熱痹證。加味四妙湯是我們治療KOA的驗方，其中四妙湯（蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁）可清利下焦?jié)駶幔幹边_病所；法夏、茯苓、白術健脾燥濕化痰，杜絕濕熱成痹之源；黃精補益肝腎，強筋健骨；三七、姜黃活血祛瘀通絡，“通則不痛”；僵蠶化痰散結；甘草調(diào)和諸藥：諸藥合用，共奏補益肝腎、清熱除濕、消腫止痛之功，獲標本同治之效。在臨床中我們觀察到，雖然臨床上有各種不同的證型，但總體上還是以痰瘀內(nèi)阻者居多，所以在本方中法半夏、姜黃起到了至關重要的作用。本研究結果顯示四妙湯組病人的尿酸在治療后有明顯下降，而對照組治療前后相差不明顯，對照組還有部分病人出現(xiàn)肝功能異常和胃痛不適等癥狀。本研究結果表明，加味四妙湯組療效明顯優(yōu)于美洛昔康組（P＜0.01），且無不良反應，值得臨床推廣應用。

[1]張金良,高尚社,楊建宇.中醫(yī)治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎回顧[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2011,9(23):166-167

[2]Altman R,Asch E,Bloch D,etal.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee.Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association[J].Arthritis Rheum,1986,29(8):1 039-1 049

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002.349-353

[4]王家雙.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病因與診治進展[J].廣東醫(yī)學,2006,27(1):4-6

[5]赫軍,李麗華,何建軍,等.柳豆葉合四妙湯加味治療膝骨關節(jié)炎30例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2014,46(1):45-47