內口擴創清除加改良掛線術治療馬蹄形肛周膿腫的療效觀察*

周旺偉

（廣東省中西醫結合醫院肛腸科 佛山528200）

我們選取2008年1月～2012年10月收治的96例馬蹄形肛周膿腫患者，采用內口擴創清除術加改良掛線術治療，并與傳統的切開掛線術進行對比，取得了滿意療效。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取廣東省中西醫結合醫院肛腸科2008年1月～2012年10月住院手術的96例診斷為后馬蹄形肛周膿腫患者，男66例，女30例；年齡 18～56 歲，平均年齡 35.3 歲；病程 2～23 d，平均7～8 d；全馬蹄形肛周膿腫28例，半馬蹄形肛周膿腫68例；低位馬蹄形肛周膿腫例70例，高位馬蹄形肛周膿腫26例。隨機分成實驗組與對照組各48例，兩組患者身體狀況、年齡、病程等資料經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》。

1.3 排除標準 特異性肛周膿腫如結核性膿腫、克羅恩病所致的肛周膿腫；伴有惡性腫瘤、糖尿病、心腦血管等內科疾病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 手術方法（1）實驗組：腰硬聯合麻醉成功后，取折刀位，常規消毒，鋪巾。全馬蹄形膿腫于6點距離肛緣約2.5 cm作放射狀切口，切開皮膚及皮下組織進入膿腔，用食指鈍性分離膿腔間隔，使膿腔敞開引流。用探針探查膿腔，確定內口在6點肛竇后行內口擴創清除術。用電刀在內口左右兩側及上方將黏膜燒灼擴創切除約1 cm，以徹底清除感染的肛竇肛腺及導管，如遇到出血可用絲線結扎。兩側膿腔分別于3點、9點、12點距離肛緣約2.5 cm外括約肌外緣向外作放射狀梭狀切開對口引流，使各引流傷口之間的膿腔形成環形隧道相通，予雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔后掛線治療。掛線部位：于6點切口至內口處切開皮膚，將外括約肌皮下部及部分內括約肌下部至齒線內口部分用橡皮筋掛線緊線切割引流。兩側于 3～6 點、6～9 點、9～12 點、12～3點用10股7號絲線掛松線引流。半馬蹄形膿腫則只行一側放射狀切口與6點切口掛松線處理。高位膿腫對涉及外括約肌深部和恥骨直腸肌以上的高位膿腔部分給予搔刮清除壞死組織后留置膠管沖洗引流，不行人造內口掛線，徹底止血后以凡士林油至放射狀切口引流，紗布包扎術畢。（2）對照組：術前準備、麻醉和6點位切口及掛線處理同實驗組，但不行內口擴創清除術處理。兩側膿腔弧形全部切開至6點位后，置凡士林紗條引流。

1.4.2 術后處理 術后常規應用抗生素5～7 d。便后用中藥坐浴，每日換藥治療1～2次。換藥時用雙氧水及生理鹽水沖洗創面。

1.5 觀察指標 觀察兩組治愈率、創面愈合時間、術后后遺癥及肛門功能評價。肛門形態：正常、輕度畸形、重度畸形；肛門功能：正常、輕度失禁（氣體、液體不能控制）、中度失禁（稀便不能控制）；重度失禁（固體大便不能控制）。1年隨訪復發情況。

1.6 療效判斷標準 參照1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》。治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合；好轉：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.7 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析處理，計量資料采用t檢驗，以(±S)表示；四格表計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 實驗組治愈率明顯高于對照組，有顯著性差異(P＜0.05)；實驗組術后創面愈合時間優于對照組，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較 (±S)例

表1 兩組療效比較 (±S)例

?

2.2 兩組術后恢復比較 實驗組肛門變形及失禁等后遺癥少于對照組，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

表2 兩組術后肛門功能、肛門形態比較 例(%)

肛周膿腫一般是指肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙組織蔓延的化膿性疾病。中醫稱“臟毒、坐馬癰、跨馬癰[1]”。馬蹄形肛周膿腫病情急，發展快，病情復雜，是肛腸外科中的疑難急癥之一。馬蹄形肛周膿腫其多始發于后位，多由肛腺感染向上蔓延所致。若未能及時治療，膿液向兩側坐骨直腸間隙蔓延，或由一側坐骨直腸間隙膿腫經肛管后間隙繞到另一側坐骨直腸間隙。低位馬蹄形肛周膿腫最常見位于肛管后深間隙合并一側或兩側坐骨直腸窩，多因肛管后深間隙膿腫延誤治療向坐骨直腸窩擴散而成。高位馬蹄形膿腫多為直腸后間隙合并單側或雙側骨盆直腸間隙膿腫，并且多是直腸后間隙膿腫延誤治療，感染向一側或兩側骨盆間隙蔓延而成。以往，主張急性期切開引流，待形成肛瘺后再行二期根治術。近年來一期根治術已成共識，其術式主要有一次性切開掛線術、一次性切開對口引流術、保存括約肌術式等。如何提高馬蹄型膿腫治愈率，降低復發，縮短療程，減少并發癥，最大程度保護肛門結構和生理功能，是肛腸外科醫生追求的目標。肛腺感染是肛周膿腫形成的原因，95%的肛周膿腫均起源于肛腺感染。因此,對內口和原發病灶的處理非常重要。徹底清除感染的原發病灶（內口）是根治肛周膿腫及防止后遺肛瘺的關鍵。準確找到內口并正確處理對肛周膿腫手術成功具有重要意義。因此，我們應用內口擴創清除術，對內口周圍含感染腺體的黏膜組織給予擴創，最大限度地清除了原發感染灶[2]，從根本上治療了原發病灶，達到了祛其根源的目的。治愈率高達95.83%。正確找到內口，術前應行超聲檢查明確膿腫部位，高位者可行MRI檢查明確膿腫部位。術中行美蘭試驗。此外，肛周膿腫的手術成敗，還要保證膿腔的有效引流。膿腔切口太小，引流不暢則假性愈合形成肛瘺。切口太大則會對肛門括約肌及肛門正常的解剖結構造成破壞，必然對術后肛門形態及功能造成損壞。因此，保護肛門括約肌功能及肛門局部解剖完整性尤為重要。我們遵循微創理念采用改良掛線法：在兩側膿腔3點、9點、12點距離肛緣約2.5 cm外括約肌外緣向外作放射狀切口與6點主切口用絲線虛掛松線即拖線引流，避免完全切開的大創面損傷。拖線術是繼承中醫學“藥捻引流法”“脫腐生新”等理論的一種治療方法[4]。不完全切開病灶的皮膚及周圍組織，保護了肛門直腸結構和功能的完整性，減少瘢痕組織增生，防止肛門變形[5]。術后換藥要確保引流通暢。換藥時在絲線涂上九一丹拖入膿腔內可加快祛腐生肌，縮短創面愈合時間。虛掛松線至少放置3周再拆除，保證引流充分。對于肛管直腸環以上的高位膿腔我們不主張行盲目人造內口掛線，我們認為其原發感染灶仍是位于肛管直腸環以下的肛腺，只是感染擴散至肛管直腸環以上。采用低位切開感染肛腺、高位膿腔置管曠置引流的術式，減少外括約肌皮下部、淺部及肛門內括約肌的損傷[3]。

綜合上述，內口擴創清除術加改良掛線法徹底清除原發內口，提高治愈率，降低復發。改良掛線，虛實結合，避免大范圍切開創面，最大限度保持肛門形態及功能。符合現代中醫肛腸手術的微創理念，并發癥少，安全有效，具有一定的臨床實用價值。

[1]黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南:山東科學技術出版社,1996.708-727

[2]陳朝暉,陳宏斌,吳印術.T管引流加內口擴創掛線術治療高位多間隙肛周膿腫30例[J].中國中西醫結合外科雜志,2009,15(1):33-35

[3]應光耀,林暉.對口切曠加拖線治療高位后蹄鐵型肛周膿腫臨床療效觀察[J].世界中西醫結合雜志,2012,7(6):487-489

[4]林暉,孫健.對口切曠隧道式拖線治療高位馬蹄型肛周膿腫25例[J].中國中西醫結合外科雜志,2012,18(4):410-411

[5]周云祥.肛周膿腫手術治療問題的展望[J].河北醫學,2009,15(11):1 377