肋間神經冷凍對開胸術后疼痛的影響

劉紅菊，何志斌，王 慧，薛 楊，劉 薇*

(1.中國醫學科學院 北京協和醫院 麻醉科， 北京 100730; 2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 護理學院， 北京 100144)

肋間神經冷凍對開胸術后疼痛的影響

劉紅菊1，何志斌1，王 慧2，薛 楊1，劉 薇1*

(1.中國醫學科學院 北京協和醫院 麻醉科， 北京 100730; 2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 護理學院， 北京 100144)

開胸手術創傷大，術后疼痛劇烈。肋間神經冷凍(intercostal nerve cryoanalgesia,INC)作為預防和緩解開胸術后疼痛的一種選擇，其在開胸術后急性疼痛的效果及是否增加神經病理性疼痛的發生率存在爭議[1-2]。本研究旨在觀察肋間神經冷凍在開胸術后對急慢性疼痛的影響。

1 材料與方法

1.1 受試者選擇：獲得北京協和醫院倫理委員會批準和患者的知情同意后，收集后外側切口開胸術患者100名，隨機均分為對照組(control)和肋間神經冷凍組(INC)。入選標準為：ASA (American Society of Anesthesiologists)Ⅰ/Ⅱ級，無既往胸部手術史，無慢性疼痛史，無阿片類藥物使用史的成年患者。

1.2 實驗方法:對照組患者術后48 h給予患者自控靜脈鎮痛(patient control intravenous analgesia，PCIA)嗎啡配方:背景輸注為1 mg/h，單次追加劑量1 mg，鎖定時間15 min。肋間神經冷凍組患者在手術中關胸前分別將手術切口、切口上、下各一肋間的肋間神經于根部冷凍。

術后給予相同配方的PCIA嗎啡鎮痛。若患者出現中重度疼痛口服泰勒寧鎮痛。

1.3 觀察指標:記錄兩組術后7 d的視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale, VAS)， 以及術后嗎啡消耗量和補救鎮痛藥物需求率。

術后2周及1、2和3個月電話隨訪，進行簡明疼痛問卷調查(brief pain inventory,BPI)。記錄患者的疼痛和鎮痛藥物使用的情況，及疼痛對日常生活的干擾。

2 結果

2.1 一般資料：兩組受試者在年齡、性別、身體質量、疾病種類、手術類型、手術時間和切口長度等方面無統計學差異。

2.2 術后7 d VAS疼痛評分:手術當日，INC組患者的VAS疼痛評分低于對照組(Plt;0.05)(表1)。

2.3 術后嗎啡消耗量及補救鎮痛藥物需求率:術后48 h，對照組患者的PCIA嗎啡消耗量為(20±25)mg, INC組為(24±22)mg;術后3～7 d對照組補救鎮痛藥需求率為49%，INC組為43%。兩組間無顯著差異。

2.4 術后3個月疼痛隨訪:術后2個月內，兩組間疼痛及鎮痛藥物使用的情況無差異。術后3個月時，INC組患者疼痛評分和中重度疼痛的發生率高于對照組(Plt;0.05)，且日常生活受到疼痛干擾的發生率也高于對照組(Plt;0.05)(表2)。

表1 術后7 d VAS疼痛評分Table 1 Pain score in 7 postoperative days (±s,n=50)

*Plt;0.05 compared with control.

表2 術后3個月時疼痛隨訪Table 2 Chronic pain and follow-up 3 months after operation(n=50)

*Plt;0.05 compared with control.

3 討論

本研究表明，肋間神經冷凍技術對于緩解開胸術后的急性疼痛有一定效果，但增加了術后3個月的慢性疼痛發生率，影響了患者的日常生活。

肋間神經冷凍鎮痛的原理是通過冷凍神經纖維，使軸突髓鞘腫脹、變形、斷裂及溶解和壞死，進而阻斷了神經的傳導，達到鎮痛的目的。這種神經損傷是可逆的，持續1月后開始恢復[1]，鎮痛效果可達1～3個月。既往很多研究證實其在開胸術后有明確的鎮痛效果[3]，且可以改善患者術后短期的肺功能[4]。但近期有研究表明[2,4]與PECA及PCIA相比，其無明顯的改善術后疼痛作用。本研究顯示，除手術當日，肋間神經冷凍并沒有降低患者術后1周內的疼痛評分和鎮痛藥物需求，提示肋間神經冷凍技術對緩解開胸術后急性疼痛的效果有限。

開胸術后慢性疼痛(chronic thoracotomy pain，CPP)指胸部手術后1周仍然殘留并持續2個月以上的疼痛。有研究顯示，肋間神經冷凍是增加PTPS/CPP尤其是神經病理性疼痛發生率的危險因素之一，這是由于神經損傷再修復過程中會發生異常放電、神經纖維異位增生、炎性因子和神經生長因子等介導交感神經出芽現象和疼痛遞質增加從而引起神經病理性疼痛。本研究顯示肋間神經冷凍組患者術后3個月慢性疼痛發生率高于對照組，證實肋間神經冷凍技術本身很可能導致或加重了肋間神經的損傷，在神經修復的過程中可能會有更多的外周敏化機制參與，加大了冷凍的肋間神經支配區域疼痛及異感發生的可能。本研究的隨訪時間僅為術后3個月，慢性疼痛的進一步發展和轉歸有待更長期的隨訪工作來明確。

綜上所述，肋間神經冷凍技術能夠降低開胸術后的急性疼痛，但會增加慢性疼痛的發生率，影響患者的日常生活。其在臨床中的應用和推廣仍需進一步探討。

[1] Moorjani N, Zhao F, Tian Y,etal. Effects of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain and on the structure of intercostal nerves: a human prospective randomized trial and a histological study[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2001,20:502-507.

[2] Mustafa K, Kok HY, Shaza M,etal. Is cryoanalgesia effective for post-thoracotomy pain?[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2014, 18:202-209.

[3] Sepsas E, Misthos P, Anagnostopulu M,etal. The role of intercostal cryoanalgesia in post-thoracotomy analgesia[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,16:814-818.

[4] Gwak MS, Yang M, Hahm TS,etal. Effect of cryoanalgesia combined with intravenous continuous analgesia in thoracotomy patients[J]. J Korean Med Sci, 2004,19:74-78.

2014-02-18

2014-03-13

*通信作者(correspondingauthor)： vivipumc@163.com

1001-6325(2014)05-0709-02

R 614.2

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