低分子肝素在妊娠晚期羊水過少治療中的用藥安全性評價

張開容

羊水過少是不良妊娠結局的危險信號［1］。因此如何增加羊水量, 恢復正常羊膜腔容積, 改善妊娠結局, 是亟待解決的問題。目前, 妊娠晚期羊水過少主要依靠單純飲水法、靜脈補液和羊膜腔灌注法治療, 雖取得了一定的療效, 但仍未達到理想效果, 有研究表明, 羊水過少與母體-胎盤-胎兒系統血液動力學障礙有關［2］, 因此作者設計本研究在飲水法和靜脈補液的基礎上采用低分子肝素改善微循環治療羊水過少, 觀察療效和安全性, 并與單純采用飲水法和靜脈補液法的孕婦進行對比, 旨在為妊娠晚期羊水過少提供更加安全有效的治療手段, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年1月妊娠晚期羊水過少孕婦100例；所有入選孕婦診斷均符合羊水過少的診斷標準, 即羊水指數(AFI)<8 cm;排除胎膜早破, 活動性出血, 內外科合并癥, 急性感染, 其他妊娠合并癥及胎兒急性者；按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例, 其中觀察組孕婦年齡21～41歲, 平均年齡(24.64±2.87)歲；孕周28～38周, 平均孕周(33.82±2.85)周；初產婦44例, 經產婦6例, 有流產史者41例。對照組孕婦年齡23～43歲, 平均年齡(24.99±2.92)歲；孕周27～37周, 平均孕周(33.25±2.64)周；初產婦43例, 經產婦7例, 有流產史者42例。兩組孕婦在年齡、孕周、孕產次等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準, 所有入選孕婦和家屬均已簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均常規處理：囑多飲水, 并給予平衡液1000 ml, 5%葡萄糖注射液1000 ml加維生素C 2.0 g, 靜脈滴注, 1次/d；吸氧30 min/次, 2次/d。對照組：丹參注射液(上海華源安徽錦輝制藥有限公司國藥準字Z20026670規格：250 ml)250 ml, 靜脈滴注, 1次/d。觀察組：在對照組的基礎上加用低分子肝素(齊征), 5000 U皮下注射, 1次/d。

1.3 觀察指標 療效觀察指標包括：超聲下測量羊水指數(AFI)、最大羊水池深度(AFD)、臍動脈收縮期最大血流速度/舒張期末血流速度(S/D)以及妊娠結局。安全性觀察指標主要為不良反應和凝血功能檢查, 包括：血漿凝血酶原時間(PT),纖維蛋白原含量(FIB), 活化部分凝血活酶(APTT), 凝血酶時間(TT)。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0版統計學軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。以 P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后羊水量和臍血流情況比較 治療前, 兩組的AFI、AFD、S/D比較差異無統計學意義(t=-1.293、-1.330,均P>0.05)；治療后, 兩組的AFI和AFD均較治療前明顯升高, S/D明顯降低(觀察組：t=30.86、19.44、7.27, 對照組：t=18.04、3.60、3.72, P<0.05), 觀察組較對照組差異有統計學意義(t=15.90、13.95、3.15, P<0.05)。見表1。

表1 兩組AFI、AFD和S/D比較(±s)

表1 兩組AFI、AFD和S/D比較(±s)

注：與治療前比較, aP<0.05；與對照組治療后比較, bP<0.05

組別 例數 AFI(mm)AFD(mm)S/D治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 61.53±12.29 145.72±14.87ab 25.85±5.43 49.64±6.74ab 3.03±1.21 1.74±0.33ab對照組 50 60.98±11.27 102.84±11.92a 26.75±5.85 31.20±6.48a 2.97±1.18 2.18±0.93a

2.2 兩組妊娠結局比較 觀察組剖宮產率、早產率、新生兒Apgar評分≤7分發生率明顯低于對照組, 觀察組新生兒體重明顯高于對照組, 差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組安全性比較 兩組均未出現對孕婦和胎兒明顯的毒副作用, 兩組治療前后凝血功能檢查結果差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前治療妊娠晚期羊水過少的方法主要有單純飲水法、靜脈輸液法及羊膜腔灌注法等。單純飲水和靜脈輸液法在一定程度上可以增加羊水量, 并降低臍血流阻力從而改善妊娠結局。但是單純飲水法患者胃腸負擔重, 腹部飽脹不適, 容易導致嘔吐。靜脈輸液法時間長、精神壓力大、花費多。另外, 飲水或輸液法需要有足夠的子宮胎盤灌注和胎兒腎臟的良好反應。羊水過少者若有胎盤功能低下通過飲水和輸液法治療仍不足以改善羊水量［3］。羊膜腔灌注法即通過羊膜腔穿刺補液, 此法可以快速增加羊水量, 但是此法操作要求嚴格,給患者帶來一定的痛苦, 并且容易導致羊膜腔感染、胎兒受損、羊水栓塞、早產等一系列并發癥, 不易為患者接受。

本文對照組采用的丹參注射液主要成分為丹參。現代藥理研究發現丹參具有擴張血管、降低血液粘稠度、提高紅細胞復形能力、防止血液濃縮、改善供氧、減少血流阻力及改善微循環等作用［4］。關于肝素增加羊水的機制, 認為妊娠期由于多種凝血因子的增加, 同時胎盤產生大量肝素酶, 破壞內源性肝素, 血液處于高凝狀態。肝素通過抑制纖維蛋白原轉變成纖維蛋白, 防止纖維蛋白在絨毛血管基底膜上沉積,對已經沉積尚未鈣化的纖維蛋白也可起清除作用, 進而減少外周血管的阻力, 改善局部血液供應, 解除由于低氧引起的血管痙攣, 使羊水的產生增多, 并使臍動脈血流S/D比值下降。另外, 由于肝素不通過胎盤, 對胎兒相對安全［5］。

本研究結果顯示, 經過低分子肝素治療的患者, 羊水量明顯增加, 臍血流明顯改善, 妊娠結局明顯優于接受單純飲水和靜脈輸液治療的患者, 分析原因可能為丹參增加了母體的血流量, 降低血漿滲透壓。同時可以增加胎盤胎兒面的羊膜灌注量、增強胎盤功能、增加臍血流和胎兒尿液, 從而使羊水量增加。羊水量增加后胎兒宮內環境得到改善, 緩解了羊水過少時肌壁對胎兒和臍帶的壓迫, 使胎兒窘迫的發生率降低, 從而降低了早產、剖宮產及新生兒窒息的發生率, 提高了新生兒體重。另外, 本研究未發現對孕婦和胎兒明顯的毒副作用, 并且對患者的凝血功能進行監測發現治療前后患者的凝血功能未見明顯變化, 說明低分子肝素安全性可靠。

綜上所述, 低分子肝素治療妊娠晚期羊水過少, 療效顯著且簡單、方便、安全, 值得臨床推廣應用。

［1］Cortés-Osorio B, Concheiro-Guisán A, Fernández-Eire P, et al.Neonatal ascites and oligohydramnios: the role of kidney.J Matern Fetal Neonatal Med , 2012, 25(9):1825-1826.

［2］Manjunatha YC, Sonwalkar P.Spontaneous antepartum vesicouterine fistula causing severe oligohydramnios in a patient with a previous cesarean delivery.J Ultrasound Med , 2012, 31(8): 1294-1296.

［3］周俊, 蘇放明, 折瑞蓮, 等.羊水過少對胎兒宮內發育遲緩妊娠結局的影響.醫學綜述, 2013, 19(15):2826-2828.

［4］陳宇清, 吳青, 周云, 等.晚期妊娠羊水過少圍生結局及處理方式探討.福建醫藥雜志, 2013, 35(4):27-29.

［5］廖燕, 龐蓮清.孕晚期羊水過少對妊娠結局的影響 .黑龍江醫學, 2013, 37(1):24-26.