三維CT血管造影輔助下經枕下小腦幕上入路治療松果體區腦膜瘤的臨床體會

馮開明

（贛州市人民醫院神經外科，江西 贛州341000）

松果體區范圍主要有胼胝體壓部（背側）、第三腦室后界（前方）、小腦上蚓部（后方）、中腦頂蓋與四疊體（腹側）［1］。由于此位置具有較大深度，毗鄰較為重要血管、神經結構，由于大腦深部靜脈，受損均會引發患者死亡，所以選取何種手術入路對于松果體區腦膜瘤患者具有重要作用［2］。現選取體區腦膜瘤患者11例，術前實施三維CT血管造影（3D－CTA）檢查，Poppen入路治療，效果明顯。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2010年1月至2014年3月11例松果體區腦膜瘤患者，其中男7例，女性4例，年齡22～45歲，平均年齡（31.6±3.2）歲，均存在頭痛、嘔吐及局部神經功能障礙等顱內高壓癥狀，其中6例患者出現眼球運動障礙癥，4例存在小腦體征，5例存在錐體束征，2例存在性早熟現象。手術前依據Karnofsky評分方法（KPS，百分法）對患者生存質量予以評分［3］：滿意（KPS≥80分）患者4例，不滿意（KPS＜80分）患者7例。在入院前4例患者于外院實施腦積水腦室腹腔引流術，3例實施腫瘤放療。

1.2 方法

所有患者均在手術前實施3D－CTA檢查，64層螺旋CT掃描機。CTA采取多種重建方法，主要有最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）與容積再現（3DVR），經多個角度、多個方向對患者腫瘤染色、供血動脈及靜脈復合體（VC）移位進行觀察。實施手術時，患者均取俯臥位，將骨瓣分離后，在剪開硬腦膜前需先對側腦室枕角實施穿刺，并緩慢引流腦脊液減少顱壓，牽離枕葉下內側面，與直竇外側相平行1cm位置切開小腦幕。在腫瘤體積較小、邊界清晰時，可于大腦大靜脈和基底靜脈之間的間隙，或是基底靜脈與小腦上靜脈之間的間隙進行分離且將腫瘤切除；在腫瘤體積過大時，可先實施瘤內切除，由此擴大手術操作空間，然后將腫瘤邊界進行分離，將腫瘤切除。手術過程中盡量將第三腦室完全打通，由此可以將腦脊液循環通路整個恢復正常。將周圍神經與VC等血管進行有效保護，防止其受到過度牽拉，避免VC受到損傷產生出血癥狀。手術完成后再次對VC嚴格檢查，注意其是否受到損傷，在并無損傷且止血理想后將顱腔關閉。手術完成后需仔細觀察患者病情變化情況，防止各類并發癥出現，應用CT對患者進行有效復查，觀察腦積水是否得到改善，若患者腦積水癥狀并未得到改善或有嚴重趨勢，應予以腦室腹腔引流術治療［4］。經手術后病理結果表明患者病癥屬于中間分化型松果體實質細胞腫瘤和松果體母細胞瘤時，可在出院后應用放射治療。經0.5～2年隨訪工作，并采取MRI復查，觀察患者腫瘤癥狀是否出現復發情況；隨訪完成后應用KPS評分分析患者生存質量。

1.3 統計學分析

所有數據均應用SPSS17.0軟件統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經3D－CTA檢查11例患者情況如表1所示，對腫瘤供血動脈檢查顯示大腦前動脈1例，脈絡膜后動脈分支3例，大腦后動脈分支3例，大腦后及小腦上動脈分支1例，其余3例無顯著供血動脈。11例松果體區瘤患者中，6例均完全切除，5例由于出現周圍浸潤只有局部切除；經腫瘤切除VC保留且可以清晰分辨者5例，VC保留且一側基底靜脈發生缺損者2例，VC保留且引流小腦上蚓部發生橋靜脈離開者1例。經術后病理分析松果體細胞瘤5例，中間分化型松果體實質細胞腫瘤4例，松果體母細胞瘤2例。手術完成后，患者均未出現并發癥，合并腦積水6例患者有5例術后腦積水得到明顯改善，其中1例癥狀更為嚴重予以腦室腹腔引流術。經隨訪1例患者存在腫瘤復發現象。經KPS評分顯示：滿意（KPS≥80分）患者10例，不滿意（KPS＜80分）患者1例，相比較手術前KPS評分差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3D－CTA檢查情況 例

3 討論

臨床中伴隨顯微影像技術不斷發展進步，松果體區腫瘤應用手術治療效果較為明顯［5］。本文選取經枕下小腦幕上入路（Poppen入路）對患者進行治療，在手術過程中開顱側選于下方，經重力作用使枕葉能夠自動下垂，而且有的患者先實施腦室外引流，在手術過程中腦脊液得到較為緩慢釋放，降低顱壓，能夠避免枕葉受到過度牽拉［6］，由此防止術后枕葉受到損傷并由此使得視野出現缺損。此入路方法通常不會遭遇引流枕葉血液與大靜脈竇間的一些重要橋靜脈，能夠最大程度將枕葉牽離，由此最大程度暴露空間，且不會導致枕葉橋靜脈受損引發嚴重腦水腫。在顱壓過高使得術野無法理想暴露，術前未實施腦室腦脊液引流時，均可予以此入路方法，能夠直接穿刺側腦室枕角，并不需在其他位置實施切口引流［7］。此入路方法經腦外并無需切開腦皮質，因此可以防止引發損傷。此入路方法到達腫瘤區域路徑較短，且具有較為清晰開闊視野，經直視解剖，有效避免大腦大靜脈支脈受到損傷。切開天幕，基底靜脈與天幕間存在足夠操作間隙。經直視實施四疊體池和三腦室后部造瘺，一定程度上防止術后出現腦積水癥狀。

隨著多層螺旋技術不斷發展進步，CTA技術也在臨床中得到較為廣泛應用，其具有明顯無創性、快速性、簡便性、經濟性等，經各類重建方法，3D－CTA技術能夠通過多角度、多方向檢查腫瘤染色、腫瘤供血動脈及VC移位［8］。總之，松果體區腦膜瘤采用三維CT血管造影輔助下經枕下小腦幕上入路治療效果明顯，臨床應用價值較高。

［1］蔣太鵬，高永中，丁建軍，等.Poppen入路顯微切除松果體區腫瘤35例臨床分析 ［J］.華中科技大學學報：醫學版，2013，42（6）：718－720.

［2］張治元，王漢東，史繼新，等.Poppen入路顯微手術治療松果體區腫瘤 ［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2010，15（12）：535－537.

［3］許武，潘亞文，宋思新，等.經Poppen入路及擴大小腦幕切開后對松果體區的顯露及損傷程度的定量評價 ［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，15（4）：223－225.

［4］邱炳輝，漆松濤，方陸雄，等.松果體區腫瘤診治策略的探討 ［J］.中華神經外科雜志，2011，27（1）：7－10.

［5］肖罡，方陸雄，邱炳輝，等.原發性松果體區混合性生殖細胞腫瘤病理特點及其起源探討 ［J］.南方醫科大學學報，2011，31（3）：429－433.

［6］于金錄，趙剛，曲麗梅，等.三維CT血管造影輔助下經枕下小腦幕上入路治療松果體區腦膜瘤 ［J］.中華外科雜志，2011，49（3）：245－249.

［7］霍峻峰，陳小兵，劉獻志，等.改良Poppen入路顯微手術切除松果體區腫瘤30例臨床體會 ［J］.中國實用醫刊，2013，40（24）：60－61.

［8］劉洪泉，殷尚炯，王立忠，等.Poppen入路切除松果體區及其附近腫瘤 ［J］.中國臨床神經外科雜志，2013，18（2）：113－114.