《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的授課思路

高小玲+董浩然+陳玉龍+宋寧

摘 要：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”是中醫(yī)治療痿證的重要治則和依據(jù)，學(xué)生對(duì)此理論的理解容易片面。該文從痿證治療的原則和方法進(jìn)行探討，講述作者的教學(xué)體會(huì)，以便學(xué)生加深理解和運(yùn)用。

關(guān)健詞：治痿獨(dú)取陽(yáng)明 教學(xué) 運(yùn)用

中圖分類(lèi)號(hào)：R242 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2014）08（c）-0212-01

痿證是臨床常見(jiàn)的疑難病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脊髓炎、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)炎等多種疾病可劃入痿證范疇。中醫(yī)研究痿證始于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》中《素問(wèn)·痿論》、《靈樞·根結(jié)》、《靈樞·邪氣臟腑病形》、《素問(wèn)·異法方宜論》等篇都有關(guān)于痿證的記載。其中《素問(wèn)·痿論》篇對(duì)痿證的病因進(jìn)行了詳細(xì)的闡釋?zhuān)绕涫瞧刑岢龅摹爸勿舄?dú)取陽(yáng)明”，成為后世醫(yī)家治療痿證的重要指導(dǎo)原則，并為臨床辨痿治痿奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，痿證的治療要考慮發(fā)病原因、體質(zhì)等的影響，治療方法也有所區(qū)別。學(xué)生容易混淆，所以對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”本意的探討對(duì)于加深學(xué)生的理解至關(guān)重要。

1 “治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的理論內(nèi)涵

“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”見(jiàn)于《素問(wèn)·痿論》，是中醫(yī)學(xué)治療痿證的重要法則，受到歷代醫(yī)家的尊崇?！墩f(shuō)文》云：“痿，痹也?！笨梢?jiàn)，痿證本指由于氣血痹阻不通，導(dǎo)致肌體失養(yǎng)，而出現(xiàn)的以行走困難為主要表現(xiàn)。《素問(wèn)·痿論》闡釋了痿證的病機(jī)：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！?/p>

確立了陽(yáng)明在痿證治療中的重要地位。該篇論述了“五痿”的病因、病機(jī)理論，其中，肺是形成痿證的首要臟器。肺的津液來(lái)之于脾胃，且肝腎之精亦有賴(lài)于脾胃生化。若脾胃功能不健，氣血津液化生不利，肺之津液來(lái)源不足，無(wú)法正常布散水谷精微，肝腎之精生成匱乏，肢體筋脈失于濡養(yǎng)，則易發(fā)痿證。通過(guò)調(diào)理脾胃，使飲食得增，氣血津液充沛，筋脈得以滋養(yǎng)，有利于痿證的恢復(fù)，這些都強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)明脾胃在痿證治療中的重要地位。

需要和學(xué)生強(qiáng)調(diào)的是，“取”字并非一味指補(bǔ)養(yǎng)，而應(yīng)當(dāng)視其有余不足、所謂“獨(dú)”字只是強(qiáng)調(diào)陽(yáng)明的重要性，而非只顧陽(yáng)明一經(jīng)。

《素問(wèn)·痿論》篇也對(duì)“治痿取之陽(yáng)明”也作了進(jìn)一步的論述?！娥粽摗菲岬剑骸皼_脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽(yáng)明合于宗筋，陽(yáng)明總宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。故陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！睕_脈為十二經(jīng)脈之海，滲灌溪谷，沖脈和陽(yáng)明經(jīng)合于宗筋，共同和陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)會(huì)于氣街。氣街為陽(yáng)明脈氣所發(fā)，故陽(yáng)明為諸經(jīng)的統(tǒng)帥。陽(yáng)明虛可導(dǎo)致氣血虛少，五臟六腑失養(yǎng)，宗筋失潤(rùn)，發(fā)生痿證。人體經(jīng)脈運(yùn)動(dòng)還依賴(lài)帶脈和督脈的作用，帶脈有約束作用，督脈督一身之陽(yáng)氣，帶脈和督脈和陽(yáng)明相絡(luò)，所以陽(yáng)明胃脈虧虛則宗筋失潤(rùn)，帶脈也不能收引，因而兩足痿弱不用。

在篇末又云：“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時(shí)受月?！迸R床上要根據(jù)不同情況，調(diào)其正邪虛實(shí)，和其病情順逆，并適當(dāng)兼顧各臟腑受氣的時(shí)月來(lái)治療痿證。

2 “治痿獨(dú)取陽(yáng)明”與臨床治療

雖然《內(nèi)經(jīng)》確立了陽(yáng)明在痿證治療中的重要地位，后世醫(yī)家在臨床上對(duì)于痿證的治療各有偏重。在講解“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的理論內(nèi)涵后，也要從歷代醫(yī)家對(duì)該理論的運(yùn)用角度來(lái)加深學(xué)生的理解。

有的醫(yī)家采用補(bǔ)法治療痿證，突出陽(yáng)明胃對(duì)治痿的重要作用，從解決痿證中陰精不足，經(jīng)脈肌肉及關(guān)節(jié)失養(yǎng)的角度出發(fā)。如補(bǔ)脾益氣法調(diào)理脾胃，以資氣血之源；滋胃津以潤(rùn)五臟氣之燥；或者針刺常取足三里等保健穴位等?；势罩k《針灸甲乙經(jīng)》中明確了治痿的穴位：“痿躄不能行，地倉(cāng)主之”。地倉(cāng)乃是足陽(yáng)明胃經(jīng)和陽(yáng)蹻脈的交會(huì)穴，既從陽(yáng)明入手，又考慮了奇經(jīng)的作用。此外，內(nèi)經(jīng)層論督脈與痿證發(fā)病的關(guān)系，《華佗神醫(yī)秘傳》記載有華佗從督脈治痿要訣，且有具體灸法“緣督為治，支無(wú)不伸一人病腳躄不能行，先生切脈后，即使解衣，點(diǎn)背數(shù)十處，相間一寸或五寸，從邪不能當(dāng)，言灸此各七壯，灸創(chuàng)愈，即能行也。”遵從內(nèi)經(jīng)旨意，取陽(yáng)明治痿同時(shí)不可忽視奇穴。宋代陳言則提出“諸治痿法，當(dāng)養(yǎng)陽(yáng)明和沖脈”，并創(chuàng)制了藿香養(yǎng)胃湯、麋角丸。其中藿香養(yǎng)胃湯實(shí)為陽(yáng)明脾胃虛弱致痿的理想方藥，麋角丸中麋角、熟地乃為養(yǎng)血要藥。“陽(yáng)旺則能生陰血”，養(yǎng)血治痿之意昭然。劉河間從《內(nèi)經(jīng)》中痿證的病因得到啟發(fā)，根據(jù)“太過(guò)則令四肢不舉”“肺熱葉焦”致痿的理論，認(rèn)為痿證偏實(shí)，當(dāng)以瀉為主。善用大黃瀉下，守攻兼用。張子和認(rèn)為“痿病無(wú)寒”，長(zhǎng)期服藥體內(nèi)生熱，主張攻下治痿。并指出“陽(yáng)明者，胃與大腸也”，將陽(yáng)明范圍擴(kuò)大至大腸，多用涌吐、攻下之劑，拓開(kāi)了痿證的治療思路。朱丹溪?jiǎng)t明確提出“然痿之不足，乃陰血也”。尤其對(duì)肝腎陰虛的痿證頗有心得，創(chuàng)制了虎潛丸，大補(bǔ)丸等苦寒之方，兼以滋補(bǔ)腎陰，至今仍在臨床廣泛應(yīng)用。

現(xiàn)代名醫(yī)鄧鐵濤結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》損脈為病致痿的理論，提出了重癥肌無(wú)力虛損致病的觀點(diǎn)，并在臨床上取得了較好的治療效果。吳以嶺院士借鑒古人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的主要臨床表現(xiàn)，大膽提出了從奇經(jīng)論治的觀點(diǎn)，創(chuàng)造性地采用“扶元起萎，養(yǎng)榮生肌”的治療新方法，尤重奇經(jīng)之督脈，督脈循行路線(xiàn)涉及腦、脊髓，督脈受損，循行部位受累尤甚，脊髓與腦失去溫養(yǎng)而發(fā)病。從大量中藥中精選出幾十種溫養(yǎng)督脈、振奮神經(jīng)的藥物，也取得了很好的效果。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中，要讓學(xué)生從理論和臨床來(lái)逐漸理解“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的內(nèi)涵，抓住該理論的本質(zhì)，篇中以“獨(dú)”字突出陽(yáng)明在治痿中的重要地位，不能理解只取陽(yáng)明。痿證由于所侵犯的臟腑不同，體質(zhì)不同，癥狀也不盡相同。在具體治療時(shí)要辨證施治，不可以偏代全，拘泥于“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，而貽誤臨床治療。

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