腰麻—硬膜外腔聯合阻滯對老年前列腺增生患者術后神經認知功能的影響

李寶永，張樹波，陳 晨

(河北聯合大學附屬醫院，河北唐山063000)

前列腺增生為老年人的一種常見疾病，老年男性患者罹患此病后生活質量降低［1］。經尿道前列腺電切手術是治療前列腺增生的常用方法，但由于患者年齡較高，身體狀況較差，導致手術與麻醉的難度增加［2］。近幾年有關麻醉與術后認知功能障礙關系的研究持續升溫［3］。術后認知功能障礙(POCD)是指麻醉手術后出現的神經認知功能改變，表現為性格改變、學習記憶能力下降、認知能力異常等中樞神經系統功能障礙，嚴重者可出現癡呆。研究［4］表明七氟醚和其他全麻藥物一樣可以導致POCD，七氟醚吸入麻醉POCD發生率偏高。2011年1月～2013年12月，我們選取202例良性前列腺增生患者，比較七氟醚吸入麻醉和腰麻—硬膜外腔聯合阻滯對其術后認知功能的影響?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 202例前列腺增生患者，年齡58～79歲。病程2個月～5 a。前列腺質量43～92 g，殘余尿量(RUV)53～112 mL。均經臨床確診為良性疾病，排除術前合并肝腎功能損害、有神經和精神系統疾病史，長期服用影響神經精神系統功能藥物，嚴重視力，聽力障礙及不愿意或不能完成神經功能測試的患者，無手術禁忌證。使用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組與對照組各101例，均經醫院倫理委員會審議通過，且患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均實施經尿道等離子前列腺電切術，患者采取膀胱截石位，在患者膀胱頸部6點作為標志溝，直至前列腺外科包膜，將兩側葉、頸部12點處的腺體切除，精阜為界限，修復前列腺尖部，并將膀胱內前列腺的碎屑等吸出。對照組進行全身麻醉:咪唑安定 0.3 mg/kg，異丙酚 1.2 mg/kg，芬太尼 3 μg/kg ，維庫溴銨 0.1 mg/kg，術中根據腦電雙頻指數(BIS)值調整七氟醚的吸入濃度，BIS維持在35～45，靜脈泵入瑞芬太尼維持麻醉，靜脈間斷注射維庫溴銨1～2 mg維持肌松。觀察組選取L2～L3或L3～L4椎管間隙進行腰麻—硬膜外腔聯合阻滯，穿刺成功后于蛛網膜下腔注射0.375%布比卡因2～2.5 mL，視麻醉平面追加0.375%羅哌卡因。維持收縮壓波動幅度不超過基礎值的20%，維持SpO2在95%以上。

1.3 觀察方法 記錄兩組麻醉時間、術中出血量、輸液量、低血壓和低氧血癥發生次數，分別于麻醉前1 d及術后1、3、7 d采用簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評估兩組患者認知功能。MMSE評分低于術前值2分及以上認為有認知能力下降。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料用±s表示，組間比較用配對t檢驗;計數資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組與對照組麻醉時間分別為(142.8±31.1)、(137.9 ± 29.2)min，術中出血量分別為(41.9 ± 17.3)、(37.9 ± 19.2)mL，輸液量分別為(1398.9 ±136.5)、(1452.6 ±128.2)mL，低血壓發生率分別為23.5%、20.5%，低氧血癥發生率分別為11.8%、5.9%，兩組比較，P 均 ＞0.05。兩組麻醉前及術后1、3、7 d MMSE評分比較見表1。觀察組與對照組術后1 d認知功能障礙發生率分別為20.79%、44.55%，術后 3 d 分別為 5.94%、26.73%，術后7 d 分別為 0、2.97%，兩組比較，P 均＜0.05。

表1 兩組麻醉前及術1 d后1、3、7 d MMSE評分比較(分，±s)

表1 兩組麻醉前及術1 d后1、3、7 d MMSE評分比較(分，±s)

注:與麻醉前1 d比較，*P ＜0.05;與對照組比較，△P ＜0.05

MMSE 7 d對照組 28.15 ±1.65 22.15 ±1.12* 25.25 ±1.36* 27.12 ±1.03組別 評分麻醉前1 d 術后1 d 術后3 d 術后*觀察組 28.32 ±1.26 24.65 ±1.55＊△ 26.46 ±1.58＊△ 27.38 ±1.26*

3 討論

良性前列腺增生為臨床常見的一種老年男性疾病，發病率較高，占泌尿外科患者15%左右［5］。前列腺增大可導致尿道和膀胱出口產生壓迫，進而引起尿急、尿頻和夜間排尿次數增加，膀胱的尿液排空受到阻塞，排尿費力，部分患者還多合并有膀胱結石、泌尿系統感染或血尿［6］。經尿道前列腺電切手術是常用的手術方法，最早于1940年開始，1980年后開始廣泛應用［7］。

POCD常是多種因素共同作用的結果，其發病機制尚不清楚，其潛在原因和危險因素包括心肺轉流(CPB)，全麻藥、低氧血癥、高脂血癥和低血壓等［8］。高齡則是長期POCD的危險因素，年齡越高，認知功能障礙發生率越高，受影響時間越長。本研究選擇POCD發生率較高的老年人經尿道等離子前列腺電切術患者作為研究對象，兩組患者在年齡、麻醉時間、術中出血量、輸液量、低血壓和低血氧發生次數等方面均無統計學差異，可以排除這些因素對實驗的影響［9］。臨床用于評價POCD的方法很多，最常用的方法是MMSE量表測試法，該量表排除了情緒及神志異常等因素的干擾，包括對時間的判斷力、地點的定向力、注意力、計算能力、短期回顧力等11個問題，定量地評價認知功能。MMSE最高分為30分，小于23分即可判斷認知功能損害。MMSE量表測試法的敏感性為87%，特異性為82%，假陽性和假陰性均較低［10］，具有較高的有效性和可信性，且簡便易行，適用于老年患者術后認知功能的評價。

七氟醚是一種新型鹵代羥基醚類吸入全身麻醉藥，高效、安全、體內代謝率低、排泄迅速，廣泛用于麻醉誘導和維持。隨著人們對術后認知障礙的關注，七氟醚對認知功能的影響越來越受到重視。Rawlawi等［11］研究發現，七氟醚對海馬神經突觸的可塑性可以產生影響，并且七氟醚以劑量依賴的方式損傷LTP。Delphin等［12］觀察冠狀動脈旁路移植手術的老年患者，術后進行精神狀態檢查及記憶力恢復測試的評估，結果發現吸入七氟醚麻醉藥可能導致POCD。椎管內麻醉是將麻醉藥物注入椎管的蛛網膜下腔或硬膜外腔，脊神經根受到阻滯使該神經根支配的相應區域產生麻醉作用。根據注入位置不同，可分為蛛網膜下腔麻醉(又稱脊麻或腰麻)、硬膜外阻滯、腰硬聯合麻醉、骶管阻滯麻醉。本研究結果發現兩組患者術后1、3 d時對照組較觀察組的MMSE評分低，POCD發生率高，而兩組術后7 d的POCD發生率差異不顯著，表明七氟醚吸入和腰麻—硬膜外腔聯合阻滯均能改變老年患者麻醉術后短暫的認知功能，但以七氟醚的影響較大。

綜上所述，腰麻—硬膜外腔聯合阻滯能改變老年前列腺患者術后短暫的認知功能，認知功能障礙的發生率較七氟醚吸入麻醉低。

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