99mTc-MDP骨掃描在前列腺癌骨轉移診斷中的作用

馮雪鳳，王 嬋，許守林，郭萬華

(1南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，南京210008;2三峽大學第一臨床醫學院附屬醫院;3宜昌市中心人民醫院)

前列腺癌發病很隱匿，患者出現臨床癥狀時可能已有局部浸潤或遠處轉移，甚至是骨轉移，盡早確診前列腺癌及其有無骨轉移對于前列腺癌的分期及治療 和 預 后 非 常 重 要［1～3］。血 清 C-反 應 蛋 白(CRP)升高是激素難治性前列腺癌患者的獨立不良預后因素［4］;血清 ALP、Ca、P 與骨代謝密切相關;99mTc-MDP全身骨掃描是常用的篩查各種惡性腫瘤有無骨轉移的敏感、無創檢查方法，對惡性腫瘤的分期有重要價值。本研究對326例前列腺癌患者進行了99mTc-MDP全身骨掃描，旨在為前列腺癌骨轉移早期診斷提供依據。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院2009年8月～2012年8月收治的前列腺癌患者326例，年齡45～90(71.99 ±8.26)歲，均經病理或穿刺細胞學檢查確診。入組7 d前避免尿道機械檢查、直腸指檢、前列腺按摩或穿刺及停服前列腺疾病相關藥物(如保列治等)。

1.2 骨轉移判定方法 采用99mTc-MDP骨掃描法。靜脈注射骨顯像劑740～1 110 MBq的99mTc-MDP，囑患者多飲水并排空小便，3～6 h后用Philips Skylight SPECT儀器進行全身骨顯像和病灶部位局部靜態采集;配置低能高分辨通用準直器，采集信息經計算機處理后，以前后、后前位兩種灰度顯示。骨掃描圖片由兩位副主任以上醫師聯合審閱并參照Soloway分級標準［5］判定:無骨轉移(陰性):0級;有骨轉移(陽性):有1～2個轉移灶為Ⅰ級、3～5個為Ⅱ級、＞5個為Ⅲ級。

1.3 血清CRP、ALP、Ca、P檢測方法 入院后即空腹采集肘靜脈血3 mL，自然凝固后離心分離血清。采用Olympus AU400全自動生化分析儀器及其配套試劑，以透射免疫比濁法檢測CRP，采用分光光度法檢測ALP、Ca、P，操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件。計量數據以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗;根據有顯著性變化的血清指標與骨轉移病灶數量的關系繪制ROC曲線，采用非參數法計算ROC曲線下面積，推算CUT-OFF值。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

99mTc-MDP骨掃描顯示無骨轉移(陰性)195例;有骨轉移(陽性)131例，其中Ⅰ級62例、Ⅱ級25例、Ⅲ級44例。血清CRP、ALP、Ca、P水平比較見表1。99mTc-MDP骨掃描顯示轉移灶數量≥3個時血清CRP水平陡然上升并持續維持在高水平;血清CRP的ROC曲線下面積在骨掃描轉移灶≥5時為0.838，其 CUT-OFF 值為 6.75 mg/L。

3 討論

前列腺癌在我國老年男性發病率有逐年上升趨勢，但因起病隱匿，早期診斷率低。骨轉移是前列腺癌最常見轉移部位之一，骨轉移的分期診斷對臨床治療及預后判斷非常重要。99mTc-MDP骨掃描可反映骨骼血供、骨鹽代謝等信息，能一次全身成像，且靈敏度高，可比X線檢查早3～6個月發現病灶，特別適用于惡性腫瘤骨轉移的早期診斷［6］。99mTc-MDP骨掃描不僅能確定病灶數量及全身分布情況，尚可按Soloway分級標準進行分級，能為臨床醫生提供強有力的客觀檢查證據，有利于臨床進行前列腺癌分期、制定治療方案及推斷患者生存期等，目前已經成為前列腺癌有無骨轉移的首選篩查手段。本研究顯示，326例前列腺癌患者的99mTc-MDP全身骨掃描陽性率為40.18%(131/326)，略低于國內外報道，可能與本研究前列腺癌入選病例確診較早有關。但作為無創檢查，99mTc-MDP骨掃描的價格較高，且特異性有待于提高。

表1 血清 CRP、ALP、Ca、P 水平比較(±s)

表1 血清 CRP、ALP、Ca、P 水平比較(±s)

注:與骨掃描陰性者比較，*P ＜0.01;與骨掃描Ⅰ級者比較，△P ＜0.01

99mTc-MDP骨掃描 CRP(mg/L) ALP(U/L)Ca(mmol/L)P(mmol/L陽性 12.04 ± 9.70*)64.78 ±19.70 2.38 ±0.18 1.14 ±0.18Ⅰ級 4.33 ± 4.54 66.32 ±17.59 2.40 ±0.18 1.10 ±0.22Ⅱ級 18.58 ±15.78＊△ 63.83 ±23.40 2.37 ±0.16 1.14 ±0.16Ⅲ級 19.20 ±13.72＊△ 63.17 ±20.54 2.38 ±0.19 1.20 ±0.15陰性4.86 ± 4.22 64.36 ±19.08 2.42 ±0.16 1.18 ±0.17

前列腺癌的生物學特性比較復雜，單一的、具有足夠敏感性和特異性的標志物尚難以確定。張濤等［7］研究證實，聯合檢測血清TNF-α和總前列腺特異抗原、游離前列腺特異抗原水平有助于前列腺癌的鑒別診斷及病情評估，但尚存在諸多局限性。依據患者的臨床表現、聯合檢測多指標進行診斷成為一種新的思路［8］。目前流行病學研究證明，胃部幽門螺桿菌感染、潰瘍性結腸炎、慢性肝炎等均可引起相應器官的癌變，據估計感染和炎癥反應與全世界15%的腫瘤死亡有關［9］。回顧性研究表明，前列腺炎與前列腺癌的發生密切相關，非甾體類抗炎藥物不但可降低前列腺癌的發生率，還可降低其他幾種實體腫瘤的發生率，此為進一步支持慢性炎癥與腫瘤相關的證據［10］。CRP是組織受到損傷、炎癥、感染時機體產生的急性期非特異性炎癥標志物，最近研究表明其還可直接調節腫瘤細胞的增殖、凋亡，與腫瘤的預后密切相關;血清ALP、Ca、P水平均與骨代謝密切相關。本研究顯示，與99mTc-MDP骨掃描陰性者比較，骨掃描陽性者血清CRP水平顯著升高(尤以 Soloway分級Ⅱ級、Ⅲ級者為著)，但血清ALP、Ca、P水平無明顯變化。提示血清CRP增高有助于診斷前列腺癌骨轉移，但檢測血清ALP、Ca、P水平則無益于診斷。其可能原因為血清炎癥蛋白水平升高提高了前列腺癌及其骨轉移發病的風險;前列腺癌骨轉移發病機制復雜，血清ALP、Ca、P水平受多種因素的影響。值得注意的是，Soloway分級Ⅰ級者血清CRP與骨掃描陰性者比較無顯著差異。可能原因為Soloway分級Ⅰ級者中存在良性骨增生性疾病、外傷骨折、骨退行性變等，導致99mTc-MDP全身骨掃描結果呈假陽性。

有關炎癥與腫瘤復雜的分子與細胞機制是近年來深入研究的課題之一。本研究對血清CRP水平與骨掃描所示轉移灶數量進行的ROC曲線分析發現，99mTc-MDP骨掃描顯示轉移灶數量≥3個時血清CRP水平陡然上升并持續維持在高水平;血清CRP的ROC曲線下面積在骨掃描轉移灶≥5時為0.838，其 CUT-OFF 值為 6.75 mg/L。一般認為，診斷實驗中ROC曲線下面積越接近于1診斷效果越好，ROC曲線下面積在0.5～0.7時有較低準確性，在0.7～0.9時有一定準確性，在0.9以上時有較高準確性。因此，前列腺癌患者血清CRP＞6.75 mg/L時，應高度警惕骨轉移發生，需行99mTc-MDP骨掃描篩查，必要時聯合CT、MR等檢查確診［11］。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2008，58(2):71-96.

［2］康靜波，聶青，張麗萍，等.伽瑪刀治療復發性前列腺癌臨床觀察［J］.山東醫藥，2008，48(45):22-24.

［3］孫穎浩.我國前列腺癌的研究現狀［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(2):77-80.

［4］李平法，秦雙，張忠新，等.血清C-反應蛋白水平與激素難治性前列腺癌患者預后的相關性［J］.中國老年學雜志，2013，33(6):1289-1290.

［5］Soloway MS，Hardeman SW，Hickey D，et al.Stratification of patients with metastatic cancer based on extent of disease on initial bone scan［J］.Cancer，1988，61(1):195-202.

［6］惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識專家組.前列腺癌骨轉移臨床診療專家共識(2010版)［J］.中華腫瘤雜志，2010，32(5):396-398.

［7］張濤，陸素青，陳仙，等.血清TNF-α、t-PSA、f-PSA聯合檢測在前列腺癌鑒別診斷中的意義［J］.山東醫藥，2012，52(30):80-81.

［8］張耀輝，郭艷.前列腺癌生物標志物的研究進展［J］.山東醫藥，2013，53(32):94-96.

［9］Shin A，Park S，Shin HR，et al.Population attributable fraction of infection-related cancers in Korea［J］.Ann 0ncol，2011，22(6):1435-1442.

［10］Mantovani A，Auavena P，Sica A，et al.Cancer-related inflammation［J］.Nature，2008，454(7203):436-444.

［11］馮雪鳳，王嬋，許守林，等.(99m)Tc-MDP骨掃描、血清 fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比值在前列腺癌骨轉移診斷中的價值［J］.南京醫科大學學報(自然科學版)，2013，33(5):682-684.