補陽還五湯治療中老年患者頸動脈狹窄支架植入術后的遠期療效

刁麗梅 董少龍 黃立武 羅耀昌 黃選華 趙紅黎 賴若蕓 韋 云

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院神經內科，廣西 南寧 530023)

頸動脈的動脈粥樣硬化斑塊的形成是老年人最常見的頸動脈狹窄病因，頸動脈支架成形術(CAS)是目前治療頸動脈狹窄的主要方法之一，但術后出現的并發癥，如支架處血管再狹窄及由于長期應用抗血小板藥物引起的出血等問題，在臨床上比較難解決。有研究證實，應用藥物抑制血管內膜過度增生或改善新生內膜形成及血管重塑過程，可有效干預再狹窄〔1，2〕。抗血小板聚集藥物如阿司匹林和氯吡格雷等，已被證實能減少術后再狹窄事件〔3，4〕，但在長期使用上述藥物的過程中，會出現顱內或顱外的出血等并發癥，為探索CAS術后更好地防治術后再狹窄及出血并發癥的治療方案，本研究觀察使用中藥補陽還五湯配合小劑量阿司匹林和氯吡格雷，治療30例中老年患者的遠期預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年2月收治的頸動脈狹窄患者60例，按照入院的先后順序，采用數字隨機表的方法分成治療組30例，男19例，女11例，年齡48～76歲，平均64.41歲;有高血壓史者18例，糖尿病史者13例，高脂血癥者16例。對照組30例，其中男18例，女12例;年齡47～77歲，平均64.21歲;實驗室檢查:有高血壓史者17例，糖尿病史者13例，高脂血癥者15例。兩組臨床資料分別經統計學處理，P＞0.05，具有可比性。所有入選病例均征得患者本人或其家屬同意，同時取得醫院倫理委員會的認可。

1.2 支架植入介入治療 均由我院技術熟練、經驗豐富的術者完成。彩色多普勒超聲用于血管直徑狹窄率的計算，采用頸動脈狹窄程度判斷〔5〕，最大斑塊位置以(殘留血管截面積/血管的截面積)×100%來判斷，＜15%為輕度、16% ～49%為中度、50% ～79%為重度、80% ～99%為極重度、100%為完全閉塞。

1.3 試驗方法 補陽還五湯組成包括:黃芪50 g、當歸10 g、地龍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、赤芍10 g、紅花6 g，1 劑/d，煎至400 ml，早晚分2次飯后溫服，持續6個月。治療組30例同時配合早餐后口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，對照組30例單純早餐后口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg治療，伴有高血壓患者繼續常規服用降壓藥物，伴有糖尿病者繼續常規降血糖治療，伴有高脂血癥者繼續降血脂治療。持續6個月，6個月后觀察治療組與對照組患者治療過程中出現的并發癥及兩組頸動脈狹窄處頸動脈彩超各參數值的變化。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計分析。計量資料以s表示，用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

治療組的并發癥低于對照組(P＜0.05)(見表1);支架段平均血液流速(Vm)、血管搏動指數(PI)和收縮期峰值血流速度(Vs)治療組與對照組比較差異無顯著意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療過程中出現的并發癥(n，n=30)

表2 6個月后兩組頸動脈狹窄處TCD相關參數的改變(s，n=30)

表2 6個月后兩組頸動脈狹窄處TCD相關參數的改變(s，n=30)

組別 Vm(cm/s)PI Vs(cm/s)治療組 26.71±2.13 1.56±0.23 53.66±7.04對照組 25.55±2.61 1.67±0.27 52.87±8.82 t/P值 1.886/0.059 1.699/0.089 0.354/0.723

3 討論

按照中醫《內經》理論:“女子五七，陽明脈衰，面使焦，發使墮;……丈夫五八，腎氣衰，發墮齒槁”。本組收集的頸動脈狹窄病例均是47～77歲中老年患者，平均年齡60歲以上，均已到了“腎氣衰，發墮齒槁”的階段，所以本研究考慮頸動脈狹窄總病機多為本虛標實之證，臟腑陽氣虧虛為本，尤以脾胃腎等重要臟腑的陽氣虛衰為主，痰瘀互結為標，瘀結脈絡。頸動脈狹窄支架植入術能在短時間內使血流運行通暢，發揮祛除瘀血的“治標”作用，但患者臟腑陽氣虧需的“本”卻仍然存在。從CAS對瘀血的干預作用來看，該方法類似中醫治法中的“破血”功效，破血的同時具有耗氣傷血之弊，因此，CAS后還有可能進一步加重臟腑陽氣不足的“本虛”，研究發現患者在CAS術后普遍出現的明顯的少氣懶言、語聲低微、神疲乏力等癥狀體現了這一點。補陽還五湯是收載于《醫林改錯》中的經典方劑，其中，君藥重用生黃芪補益元氣，意在氣旺則血行;當歸尾活血通絡而不傷血，用為臣藥;赤芍、川芎、桃仁、紅花協同當歸尾以活血祛瘀;地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。全方的配伍特點是:重用補氣藥與少量活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡以治標，標本兼顧;且補氣而不壅滯，活血又不傷正。合而用之，則氣旺、瘀消、絡通，諸癥向愈。

有實驗研究顯示〔6〕，補陽還五湯對缺血再灌注大鼠血清及腦組織中的超氧化物歧化酶(SOD)活性顯著升高、丙二醛(MDA)含量顯著下降以及可顯著降低腦組織含水量，從而對大鼠全腦缺血再灌注損傷均有保護作用。另有研究表明〔7～11〕，補陽還五湯在動物實驗具有良好的改善腦缺血再灌注損傷后的微循環障礙;能夠促進局灶性腦缺血大鼠缺血區的血管再生;能降低腦缺血大鼠腦組織中的血小板活化因子;能夠對大鼠起到抗動脈粥樣硬化的作用;還可通過防止微血管因缺血造成的閉塞，增強微血管的再通能力，從而增加腦組織的有效血容量?？梢?，現代醫學理論也證實了補陽還五湯對受傷腦血管的保護作用。本組試驗配合小劑量抗血小板聚集藥物的治療組與單純西藥大劑量抗血小板聚集藥物的對照組比較，顱內及顱外的出血并發癥明顯減少。從中醫方面考慮，這與氣為血之帥相關，氣不足，血易逸于脈外則易見血證;而充足的正氣則有利于全身血液的固攝作用，利于術后出血等并發癥的防治。因此，對于老年的CAS術后患者，為防止或延緩支架術后再狹窄及出血的發生，在術后更應該注重正氣的補充，只有從根本上改善臟腑正氣虧虛的狀態，并兼用活血化瘀之品，上述癥狀才有可能得到很好的防治。

綜上所述，CAS后的中老年患者服用補陽還五湯，同時配合小劑量西藥可明顯減少患者遠期并發癥的發生率，同時血管超聲檢測相關參數值與常規西藥組比較無明顯差異，體現了中醫中藥在防治CAS術后并發癥上的優越性。

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