PPH與傳統(tǒng)痔手術(shù)對中老年糖尿病患者的影響

李春雨 袁 鵬 林樹森 朱鑠同 王墨飛 賴榮斌 鄶國虎

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

老年糖尿病(DM)絕大多數(shù)屬于2型糖尿病(T2DM)，患者手術(shù)風(fēng)險大，易誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外、腎功能損害等〔1〕，術(shù)后易并發(fā)感染，且難以控制。痔是一種常見病，多發(fā)病〔2〕。老年T2DM患者痔手術(shù)方式的選擇對血糖、胰島素抵抗(IR)等的影響是一個值得重視的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月至2010年1月混合痔的T2DM住院患者90例，符合2000年中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué)組制定的《痔的診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕和1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機分為兩組，常規(guī)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)組45例，男30例，女15例，年齡60～88歲，平均(67.1±4.25)歲;病程15～48年，平均(37.8±3.42)年。對照組45例，男29例，女16例，年齡58～86歲，平均(66.8±3.88)歲;病程13～46年，平均(35.9±3.22)年。所有患者均以間斷便血和肛內(nèi)腫物脫出為主，并存疾病:高血壓30例、冠心病7例、慢性阻塞性肺病12例、前列腺肥大8例。全部患者入院常規(guī)行血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、胸片、肝腎功能、血電解質(zhì)等檢查，并存心、腦、肺疾患者另做相關(guān)檢查。兩組性別、年齡、病情、體重指數(shù)(BMI)及并存病等一般資料差異無顯著性。

1.2 方法 兩組均采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，均為擇期手術(shù)，PPH組行PPH術(shù)，對照組行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。觀察手術(shù)前后血糖、胰島素(FINS)及IR的影響。病人均在術(shù)前及術(shù)后測定空腹血糖(FPG)、FINS。術(shù)后根據(jù)血糖情況決定是否應(yīng)用胰島素治療，使血酮體(－)，尿糖(+)或(－)，血糖控制在7.5 mmol/L以下。用胰島素敏感性指數(shù)(ISI)評價IR，即IR=1/FINS×FPG。兩組病人術(shù)后均應(yīng)用抗生素3 d，預(yù)防和控制感染。麻醉恢復(fù)后給予正常飲食。常規(guī)換藥、坐浴至痊愈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前血糖、FINS及胰島素敏感性差異均無顯著性意義(P＞0.05)。PPH組術(shù)后即時血糖明顯低于對照組(P＜0.01);術(shù)后即時FINS與對照組差異無顯著性意義(P＞0.05);術(shù)后胰島素敏感性明顯高于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后測定結(jié)果比較(s，n=45)

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后測定結(jié)果比較(s，n=45)

組別FPG(mmol/L)FINS(mU/L)胰島素敏感性(ISI)術(shù)前 PPH 組 7.51±1.16 10.29±2.31 －4.34±0.25對照組 7.48±1.28 10.20±2.33 －4.31±0.31 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05術(shù)后 PPH 組 9.03±2.06 10.44±2.29 －4.55±0.22對照組 10.98±1.07 10.51±2.37 －4.57±0.28 P 值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

PPH術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，是當(dāng)前外科領(lǐng)域的一個研究熱點。由于較傳統(tǒng)痔手術(shù)具有組織損傷小、切口疼痛輕、愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床〔4～7〕。

老年人重要臟器功能有不同程度的退行性改變，免疫功能低下，抗感染能力差，對手術(shù)的承受力下降，故圍術(shù)期處理至關(guān)重要。Polanczyk等〔8〕報道，全身功能儲備降低、多系統(tǒng)的慢性內(nèi)科疾病并存，是術(shù)后高并發(fā)癥和病死率的重要因素。因此，尋找一種簡單、安全、損傷小、無痛苦的手術(shù)方式對老年痔合并DM患者尤為重要。

高齡DM患者往往存在不同程度的腎血管硬化，常伴有腎糖閾增高，不宜在短時間內(nèi)將血糖調(diào)的過低，以免發(fā)生低血糖，誘發(fā)腦水腫〔9〕。術(shù)前嚴(yán)格按DM飲食進餐，輕者口服優(yōu)降糖2.5 mg，2～3次/d;如效果不佳、血糖不穩(wěn)定，靜脈點滴 FINS，隨時監(jiān)測血糖、尿糖，調(diào)整 FINS用量，使血糖控制在7.2～8.0 mmol/L。術(shù)前應(yīng)用抗生素1～2 d，防治感染。術(shù)后用生理鹽水以及葡萄糖、FINS、極化液2～3 d，并根據(jù)血糖調(diào)整FINS用量。為了防止低鉀血癥，應(yīng)適當(dāng)補鉀。盡量選用對肝、腎功能無損害或損害小的藥物。

在眾多關(guān)于IR的研究中，外科醫(yī)師最為關(guān)注的是手術(shù)創(chuàng)傷程度與IR之間的關(guān)系。手術(shù)創(chuàng)傷可加速糖原分解，使血糖升高，產(chǎn)生IR。術(shù)后早期也存在顯著的應(yīng)激性高血糖，機體利用葡萄糖能力下降，此種IR是外周效應(yīng)細(xì)胞的胰島素受體下調(diào)引起的〔10〕。選擇合適手術(shù)方式對穩(wěn)定DM病人的血糖具有重要意義。本研究表明，PPH組對IR的影響小，圍術(shù)期較低的IR可能是術(shù)后恢復(fù)的有利因素。PPH組術(shù)后血糖明顯低于對照組，這對于保護DM病人免疫功能、減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。術(shù)中將DM病人血糖控制在合理水平，有利于保護老年DM病人的免疫功能，并加快術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

1 李春雨，張有生.實用肛門手術(shù)學(xué)〔M〕.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005:95-6.

2 Rosati G.Elderly patients with advanced colorectalcancer:which therapy is the safest〔J〕.Expert Opin Drug Saf，2005;4(6):1041-9.

3 喻德洪，楊新慶，黃筵庭.重新認(rèn)識、提高痔的診治水平〔J〕.中華外科雜志，2000;38(12):890.

4 詹 成，張付志，劉淑華.改良痔上直腸黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)治療老年重度痔的價值〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007;26(3):200-1.

5 宋成飛，于 好，李春雨，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療急性嵌頓痔的對比研究〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010;17(8):808-11.

6 李春雨，聶 敏，王 軍，等.吻合器痔固定術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔的臨床研究〔J〕.中國醫(yī)師進修雜志，2007;30(3):44-6.

7 林樹森，李春雨.痔上黏膜環(huán)切術(shù)加芍倍注射術(shù)治療中重度直腸前突的療效觀察〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011;18(4):426-7.

8 Polanczyk CA，Marcantoni E，Goldman L，et al.Impact of age on perioperative complications and length of stay in patients undergoing noncardiac surgery〔J〕.Ann Intern Med，2001;134:637-43.

9 張廣平，馮笑山.老年大腸癌患者的圍術(shù)期處理〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2004;24(3):360.

10 王 峰，亓玉忠，劉佳寧，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)對老年糖尿病病人影響的研究〔J〕.中國實用外科雜志，2007;27(3):235-6.