針刺對部分前循環老年腦梗死患者運動功能的康復效果

吳秀玲 盧寶全 李永秋 徐靜紅 張艷紅 (唐山市工人醫院神經內科，河北 唐山 063000)

腦卒中后約2/3患者遺留運動功能的殘疾，從腦卒中康復的基本科學理論到多學科聯合共同致力于提高幸存患者的生活質量〔1〕。額外物理治療減少了住院時間并顯著改善了行動靈活性、活動能力以及生活質量。除物理治療外的其他聯合健康訓練提供的額外服務所帶來的潛在收益可在未來的研究中闡明〔2〕針刺應用于腦卒中的治療較早，但臨床試驗提示:針刺可能促進腦卒中的康復〔3〕，但在運動功能康復方面沒有附加效果，而對患者殘疾程度的減輕有肯定效果。同時提出需要好的隨機對照臨床試驗進一步證實〔4〕。本研究觀察針刺對老年部分前循環腦梗死(PACI)神經運動功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例均為連續河北省唐山工人醫院神經內科60～75歲患者，根據納入標準、排除標準選擇患者，根據數字的隨機排列表等量隨機分成四組，對照組、針刺組、康復組、針刺+康復組。除給予患者藥物治療外，給予患者針刺或康復等治療，康復評定NIHSS評分。四組一般資料比較無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 診斷標準 ①符合全國第4屆腦血管會議腦梗死的診斷標準，且初次發病;②經頭顱CT或MRI檢查證實;③NIHSS評分5～15分;④年齡60～75歲，癱瘓肢體肌力3級以下;⑤發病1 w內，生命體征平穩;⑥發病前生活能自理;⑦知情同意者。

1.3 排除標準 ①伴發嚴重內臟及其他疾病;②有腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等引起的腦卒中;③嚴重意識障礙患者;④腦梗死病程超過2 w;⑤既往有其他疾病以致生活不能自理;⑥對針刺不能耐受;⑦語言理解有嚴重障礙。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物治療 四組均予對癥治療，如降壓、降糖、降脂、脫水降顱壓、保護心臟、預防應激性胃潰瘍、抗凝或靜脈溶栓治療等。四組常規給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，批準文號:國藥準字H20050059)100 mg，每日1次口服。

表1 患者的一般資料比較(n=30，s)

表1 患者的一般資料比較(n=30，s)

組別 性別(n)男18 12 66.16±8.09 3.17±2.53 21 12 7 15針刺組 20 10 65.98±7.63 3.47±3.53 19 13 9 14康復組 19 11 67.18±9.63 3.21±2.61 22 12 8 15針刺+康復組高脂血癥對照組女年齡(歲)發病至入組(d)并發癥(n)高血壓 糖尿病 冠心病21 9 65.18±9.63 3.39±3.61 20 14 8 15

1.4.2 針刺治療方法 予針刺治療。主穴:百會、三陰交(雙)、太溪(雙)、血海(雙)、豐隆(雙)、足三里(雙)。配穴:半身不遂加肩髃、曲池(曲澤)、合谷、風市、解溪、太沖，構音障礙加金津、玉液，配穴取偏癱側穴位。針具規格:0.35 mm×40 mm、0.35 mm×25 mm 、0.35 mm×75 mm 毫針。操作:患者取仰臥位。百會平刺15 mm，采用平補平瀉法;三陰交直刺30 mm，采用補法;太溪直刺15 mm，采用補法;血海直刺25 mm，采用平補平瀉法;豐隆直刺30 mm，采用瀉法;足三里直刺30 mm，采用補法;肩髃、曲池、曲澤直刺25 mm、合谷直刺15 mm、風市直刺40 mm、解溪直刺15 mm、太沖直刺15 mm，配穴均采用平補平瀉法;金津、玉液點刺出血。補法為進針得氣后，捻轉角度小，用力輕，頻率慢，操作時間短;瀉法為進針得氣后捻轉角度大，用力重，頻率快，操作時間長;平補平瀉介于二者之間。治療時間:發病第1個月，1次/d，5次/w，針刺得氣后每次留針30 min，5～6 min行針1次;發病第2～3個月，3次/w，針刺得氣后每次留針30 min，5～6 min，3個月為1個療程，1個療程后停止針刺治療。參與試驗的針刺醫師均為全日制高等醫學針灸本科以上學歷，從事臨床工作5年以上的主治醫師。

1.4.3 康復治療方法 入組后沒給予患者床旁康復及護理方法(PT)，作業治療(OT)等治療，內容:良肢位的擺放，以抵抗上肢屈肌、下肢伸肌的痙攣，臥位要患側與健側交替，以患側臥為主;四肢關節的主被動訓練，關節活動的順序為先大關節后小關節，幅度由小到大，循序漸進，以達到完全屈曲和伸直;主動運動訓練，包括床上翻身，移動訓練，側位支撐訓練和橋式運動訓練;平衡訓練，包括坐位平衡和立位平衡;步行訓練，有平衡杠內步行訓練，獨立步行訓練;上肢功能訓練，上肢的前舉后伸上抬訓練，肘腕關節的屈伸活動，握掌伸指，拇指的背屈外展;作業訓練，主要進行滾筒，木釘板，簡單工具操作和日常生活活動能力訓練。后期(第3個月)對患者進行強制性運動療法(CIMT)訓練。根據患者情況選擇具體康復內容，發病第1個月，1次/d，5次/w，每次30 min;發病第2～3個月，3次/d，3個月為1個療程。PT/OT治療師均經過中國康復中心培訓且工作5年以上的治療師。

1.5 觀察指標 由3名不了解試驗設計的醫生進行盲法評定，對每例患者在入選時、治療1、3個月及治療后6個月對患者進行神經運動功能評定，使用的神經功能缺損評分(NIHSS)量表是預測卒中轉歸的一種有效工具，已廣泛用于急性缺血性卒中嚴重程度的評價，滿分42分。分值越低癥狀越輕。在整個隨訪期間，無1例失訪。

1.6 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料用s表示，組間比較采用單因素方差分析及獨立樣本t檢驗。

2 結果

入組時四組之間無統計學差異(P＞0.05)，第1、3、6個月四組間有統計學差異，其中對照組與其他3組比較均有顯著差異(P＜0.05)。見表2。針刺組與康復組在第1個月NIHSS評分有顯著性差異(P＜0.05)，第3、6個月NIHSS評分均無顯著性意義(P＞0.05)。

表2 4組NIHSS評分比較分(n=30，s)

表2 4組NIHSS評分比較分(n=30，s)

與對照組比較:1)P＜0.05，與針刺組比較:2)P＜0.05;與康復組比較:3)P＜0.05

10.60±1.58 10.10±2.10 8.16±2.56 4.46±2.20針刺組 10.86±1.38 7.83±1.461) 5.75±1.641) 2.73±0.981)康復組 10.60±1.54 9.36±2.261)2)6.46±1.591)2)2.23±1.101)2)3)針刺+康復組 10.44±1.59 8.03±1.921)2)3)3.63±1.441)2)3)1.23±1.071)2)3)個月對照組組別 入組時 第1個月 第3個月 第6

3 討論

PACI是大腦中動脈遠段主干、各級分支或大腦前動脈及分支閉塞引起的中、小梗死。據文獻報道患者運動功能的恢復，與卒中后肢體肌力的分級密切相關，指出腔隙性腦梗死住院期間恢復較好〔5〕。在以前對腦卒中OCSP分型臨床觀察中發現針刺促進部分前循環腦梗死的恢復〔6〕。本研究主要進一步比較針刺與康復在促進腦卒中后運動功能恢復方面的效果，因病例數相對較少，為更具有可比性，僅選擇部分前循環病例。針刺選穴以主穴、配穴形式確立針刺處方，針刺的原則為脾腎雙補，逐瘀化痰，醒腦開竅，同時根據具體情況加以配穴治療。康復手法按照目前國際公認的康復手法，予Bobath治療技術，本體感受性神經肌肉易化療法技術，Rood治療技術，后期強制運動。這些前期治療技術(易化技術)，根據患者具體情況選擇性應用，早期床旁進行之后康復室站床，步態姿勢、作業訓練等康復訓練，后期(第3個月)對患者進行體力、耐力訓練，同時進行(CIMT)訓練。據文獻報道強制性運動療法聯合傳統康復技術患者可能受益〔7〕;改良的強制性運動療法能減少殘疾，增強上肢自發的運動功能，同時需要進一步臨床研究〔8〕。本研究表明治療PACI建議急性期應用針刺治療，軟癱期過后建議進行系統康復治療，二者結合更有利于部分前循環梗死患者的康復。Bruce等〔9〕也建議有嚴重神經功能損害的腦卒中患者可以在急性期及恢復期進行康復治療，其康復方法的有效性早已被世界公認，同時也列入我國2010腦卒中康復指南。

綜上，針刺像康復手法一樣能促進PACI患者神經功能康復，在腦梗死軟癱期針刺效果很可能優于康復手法，二者結合很可能有利于PACI患者的康復。

1 Lalit Kalra.Advances in stroke:stroke rehabilitation 2009:old chestnuts and new insights〔J〕Stroke，2010;41(2):e88-e90.

2 Peiris CL，Taylor NF，Shields N.Extra physical therapy reduces patient length of stay and improves functional outcomes and quality of life in people with acute or subacute conditions:a systematic review〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2011;92(9):1490-500.

3 Ping Wu，Edward Mills，David Moher，et al.Acupuncture in poststroke rehabilitation:a systematic review and meta-analysis of randomized trials〔J〕.Stroke，2010;41(4):e171-9.

4 Sze FK，Wong E，Or KH，et al.Does acupuncture improve motor recovery after stroke:a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Stroke，2002;33(11):2604-19.

5 Hendricks HT，van Limbeek J，Geurts AC，et al.Motor recovery after stroke:a systematic review of the literature〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2002;83(11):1629-37.

6 吳秀玲，李曉東，劉愛國，等.針刺療法對不同OCSP分型的腦卒中患者神經功能康復的影響〔J〕.中國針灸，2008;22(11):726-8.

7 Taub E，Uswatte G，Bowman MH，et al.Constraint-induced therapy combined with conventional neurorehabilitation techniques in chronic stroke patients with plegic hands:a case series〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2013;94(1):86-94.

8 Shi YX，Tian JH，Yang KH，et al.Modified constraint-induced movement therapy versus traditional rehabilitation in patients with upper-extremity dysfunction after stroke:a saystematic review andmeta-analysis〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2011;92(6):972-82.

9 Bruce H，Dobkin MD.Rehabilitation after stroke〔J〕.NEJM，2005;21(4):1677-84.