我國醫療保障制度改革走向的論證

■趙大海

近十多年來，我國醫療保障制度改革取得了重大進展，城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險制度的先后建立，使我國醫療保障的覆蓋率由2001年的25%迅速增長到2011年的90%以上。到目前為止，我國已基本實現了全民醫療保障。而對于我國醫療保障制度的進一步改革與發展方向，國內學術界出現了較大分歧，主要觀點有:在維系現行的各類醫療保障制度基礎上進行內部調整;將各類醫療保險合并以建立城鄉醫療保障一體化的醫療保障制度;實行類似英國的國家醫療衛生服務體系的免費醫療模式。Light[1]、Zapert[2]、Hussey[3]、Roszak[4]等通過對科學與合理的醫療保障制度進行界定后指出:只有同時具備公平、效率、可持續 (控制醫療費用的增長)這三個必要條件和原則的醫療保障制度，才是科學和可持續的制度。當前國內外學者和實踐工作者也普遍認同上述觀點。本文根據合理醫療保障制度的基本原則，在對世界各類醫療保障模式現存主要問題進行梳理和歸納的基礎上，結合我國醫療保障制度當前面臨亟待解決的問題，提出我國醫療保障制度未來改革的方向。

一、世界各國醫療保障制度概述

世界各國的醫療保障制度主要分為:以德國為代表的社會醫療保險模式，以英國為代表的國家醫療服務(免費醫療)模式，以美國為代表的商業醫療保險模式。

德國在全球首次建立了社會醫療保險制度，包括中國、日本在內的超過一百多個國家效仿該制度建立起了以社會醫療保險為主體的醫療保障制度[5]。社會醫療保險制度當前面臨的主要問題，是醫療費用的持續上漲。對于現收現付的社會醫療保險而言，醫療費用的持續快速增長必然要求不斷增長籌資水平。對于德國等國家而言，目前個人、企業和政府對醫療保險費的繳納已達到了各自籌資的極限。醫療費用超速增長的核心原因，在于個人只參與繳納醫療保險費而不承擔醫療費用、醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相關聯等這種醫療保障制度設計的不合理[6]。

英國在第二次世界大戰后建立起了以免費醫療為特征的國民醫療服務體系，加拿大、澳大利亞、北歐等國家效仿該制度，也建立起了以免費醫療為主體的醫療保障制度[7]。免費醫療保障制度面臨的最大問題，是醫療服務提供的質量和效率低下，主要表現為候診、住院和手術的等待時間極長。由于免費醫療的效率極端低下，英國的私立醫療保險的規模近年來得到極大提升[8]。免費醫療服務體系效率低下的主要原因，在于過分依賴于行政計劃手段調配醫療衛生資源。英國等國家當前的醫療保障制度改革正著手引入市場機制，以試圖打破原先的單純計劃機制調配資源的方式。

美國是發達國家中唯一實行以商業醫療保險為醫療保障主體的國家。由于商業醫療保險逆向選擇的本質特征，美國聯邦政府于20世紀60年代開始實施老人醫療法案(Medicare)和窮人醫療法案(Medicaid)，以保障老人和窮人這兩類弱勢群體。但截止到2010年，15%的美國人口仍然沒有任何醫療保險的保障。美國醫療保障制度近期改革的核心是實行全民醫保政策，使尚未有任何醫療保險的國民擁有醫療保障。

由上可知，世界各國的醫療保障制度均非盡善盡美，各類醫療保障制度都存在一系列問題，而各種醫療保障制度改革的核心內容，均是圍繞著改善醫療保障制度的公平、效率和控制醫療費用這三項基本原則的至少一個方面進行展開。具體而言，以德國為代表的社會醫療保險制度改革側重于控制醫療費用，以英國為代表的免費醫療保障制度改革側重于打破過度的公平和提高效率，而以美國為代表的商業醫療保險模式的改革重點，則是實現醫療保障制度的全民覆蓋從而提高公平性。醫療保障制度改革的三項基本原則，正是世界各國醫療保障制度建設的原則和目標，我國醫療保障制度的評估及其未來的發展方向也必然需要以此三項基本原則為指導。

二、對我國醫療保障制度的評估

我國近十年醫療保障制度的改革成就，尤其是新型農村合作醫療及城鎮居民醫療保險的建立，使我國醫療保障的覆蓋人口比例由不足20%迅速上升到了90%以上，而且當前醫療保障制度的公平性和效率遠超過之前的醫療保障制度。學術界對當前醫療保障制度的評估，基本上是按照公平性和效率這兩個方面來進行的。不同群體居民的醫療保障參加和利用的不公平表現在:政府機關工作人員享受公費醫療;在社會醫療保險內部，城鎮職工醫療保險的籌資水平、報銷比例等遠高于其他兩類醫療保險。同時，尚存在沒有任何醫療保障者[9]，城市農民工群體[10]和老年人群體[11]等社會弱勢群體的醫療保障利用，受到較大制約。醫療保險制度的管理效率不高表現在:醫療保險的多頭管理，各項制度之間相互割裂、管理和人力的重復投資與覆蓋重疊;醫療保險的統籌層次不高，各地醫療保險的籌資、支付和管理的政策均有較大差異，醫療保險的跨地區轉移和異地結算存在較大困難[12]。

學術界對我國醫療保障的未來發展方向進行過規劃與預測，但存在較大爭議。城鄉醫療保障一體化，是當前學術界對醫療保障制度發展走向的主流觀點。王祿生對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩類醫療保障制度合并的必要性、可行性進行了闡述，并提出了將二者合并建立城鄉居民基本醫療保險的構想[13]。李玲、雷海潮認為，在新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險首先合并的基礎上，再同城鎮職工基本醫療保險合并，最終實現城鄉醫療保障的完全一體化[14]。第二種觀點，維系現行的醫療保障制度。李珍對新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的合并持反對意見，其認為把兩個收入水平不同、消費水平不同、醫療服務需求不同、醫療服務效用不同的人群捆綁在一個制度內，在籌資和保障水平上就高就低都不妥當[15]。王東進在醫療保障制度建設的2020年規劃中，也提到要維系現行的各類醫療保障模式[16]。實行全民健康保險，即類似英國的國家醫療模式是第三種觀點。顧昕指出，城鎮職工基本醫療保險按照職工工資比例繳費的制度應被廢除，實現三類醫療保險的合并，并以公共財政投入為主，要求所有個人繳納等額的保險費用，經其測算為每人每年繳納200元，政府財政出500元，以此建立全民免費醫療保障[17]。

三、我國醫療保障未來發展展望

(一)堅定走以社會醫療保險為主體的醫療保障制度之路

如前所述，我國當前的醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險，各種醫療保險均要求個人參與繳費，城鎮職工基本醫療保險由個人和企業承擔繳費，其余兩項制度均為政府和個人承擔費用，而且個人均須承擔一定比例的醫療費用支出。因而，我國現行的醫療保障制度屬于社會醫療保險的屬性。我國城鎮職工基本醫療保險借鑒了德國法定醫療保險個人和企業承擔籌資的原則，但同德國的法定醫療保險相比，我國的各種醫療保險均設定了共付機制，以有利于醫療費用的控制。德國的法定醫療保險對職工的家屬實行聯保政策，即職工個人繳費全家享用，類似于我國之前的勞保醫療政策，這必然對法定醫療保險基金的收支均衡以及企業的發展帶來很大的壓力。我國城鎮居民醫療保險的存在，實則正是解決了德國法定醫療保險基金收支平衡壓力過大的問題，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的分開是對德國法定醫療保險制度的改良，對醫療保險基金的收支平衡以及對企業發展壓力的減輕均具有積極的意義。因而，我國現行的社會醫療保險制度在總體制度設計上優于德國的法定醫療保險。

英國的免費醫療模式的假設前提，是國家經濟和財政收入的持續增長，而且其增長速度一定不能小于醫療費用的增長，而人口老齡化、醫療科技的更新均是歷史發展的必然，二者必然會導致醫療費用的急劇增長。但是，經濟和財政收入的增長不可能一直平緩地延續下去，因而，公費醫療模式不符合歷史發展的規律。在英國免費醫療制度中，雖然個人不需要繳納保費也無須承擔醫療費用，但其是以極低效率和質量為代價的，這種制度在保證絕對公平的同時必然是絕對的低效率，因而，英國的免費醫療模式存在設計上的缺陷，不符合醫療保障制度發展的規律。因而，英國的免費醫療模式不可能是我國醫療保障制度發展的方向。

對于商業醫療保險而言，美國的實踐已充分證明，如果僅依靠商業醫療保險或以商業醫療保險為主體，其逆向選擇的原則必然會導致弱勢群體沒有醫療保障，而這些弱勢群體，尤其是老年人又是醫療保障需要程度最高、醫療費用支出最大的人群。而且，商業醫療保險的過度發展所導致的醫療費用持續增長，也是難以避免的。因而，無論從商業醫療保險本身的特征，還是從當前我國醫療保障制度改革的進程和現狀來看，將剛剛建立了十年的社會醫療保險制度推倒，來重新建立商業醫療保險是不可能更是不可行的。

從世界各國醫療保險運行所面臨的困難以及我國醫療保障制度的現狀來看，社會醫療保險制度適合我國的國情，是我國醫療保障制度發展的必然選擇。社會醫療保險模式是介于免費醫療和商業醫療保險的中間模式，不過多地依賴于政府的財政投入，同時全體國民均共同參與籌資和支付，以及未來共同參與控制醫療費用，將公平、效率和控制費用三項醫療保障制度的基本原則充分融合在一起，因而，社會醫療保險制度相比較于免費醫療和商業醫療保險而言，具有更強大的生命力和持續力，也必然代表著世界醫療保障發展的潮流和趨勢。

(二)明確我國社會醫療保險制度系統內部改革的發展方向

從現實情況來看，影響我國醫療保障制度公平性的最大問題，是公費醫療和無任何醫療保障兩類群體的存在。1998年城鎮職工基本醫療保險開始實施時，國家已確定了取消公費醫療的原則，近幾年來公費醫療的覆蓋人口大幅降低。《2012年中國統計衛生提要》顯示:我國仍有5.2%的人口沒有任何醫療保障。王延中研究指出:部分參保者存在重復參保的問題，而除去這些重復參保者之后，我國至少有10%的人口仍沒有任何醫療保障[18]。實現所有居民的醫療保障覆蓋，首先應當取消當前新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的自愿參加原則，在此基礎上杜絕重復參保的存在。對醫療保障制度效率改善的主要舉措是:提升各類醫療保險的統籌層次，同時實現以信息化為基礎的省內各類醫療保險的統一結算平臺、省外同類醫療保險的異地結算和實時報銷平臺，徹底解決醫療保險的制度銜接和異地結算等問題。

對于未來我國社會醫療保險制度的發展，本文認為應首先在宏觀上對我國社會醫療保險制度的籌資、支付與管理進行設計。世界衛生組織與各國醫療衛生改革的實踐均已證明，在社會醫療保險或國家財政投入為主的醫療衛生服務體系中，個人承擔醫療保險繳費及醫療服務費用支出的合理標準是30%。因此，我國未來的社會醫療保險應設定為個人繳納醫療保險費用的30%，并且個人支付醫療費用的30%。對于如何實現醫療保險基金的安全、保值、增值和高效率利用等問題，目前尚未有標準的答案，但國內外的實踐均已證明，應盡可能將醫療保險基金的管理交付非市場非政府的第三方機構運作，政府實施嚴格的監督，所有經費的收支采取透明化的操作，以使得所有國民均清晰了解基金的實時動向，以此來實現醫療保險基金的合理管理。

而對于國內學者認為的主流社會醫療保險的發展方向，即城鄉醫療保障一體化，本文認為該醫療保險制度的統一需遵循以下原則:對于從業者，繼續維系現行的企業和個人繳納醫療保險而且政府不參與籌資和支付的原則;對于其余兩類醫療保險，盡可能不增加政府財政投入。由于城鎮職工基本醫療保險的籌資和支付水平均高于其余兩類保險，如要實現全體國民一致的社會醫療保險報銷水平，對于城鎮職工醫療保險而言應取消個人賬戶。由于個人賬戶是由個人繳納醫療保險的全部與企業繳納醫療保險的30%組成，主要是解決城鎮職工的門診服務，不符合我國當前以大病醫療保險為主的基本醫療保障制度的宗旨，也不符合社會醫療保險的基本原則。個人賬戶的取消，可在一定程度上降低企業的繳納負擔和籌資水平;對于其余兩類保險，應在個人承擔醫療保險繳費和醫療費用支付30%的前提下，逐步按比例提高政府財政的投入總量，以使其與城鎮職工基本醫療保險籌資和支付標準一致。

(三)發揮商業醫療保險、醫療救助等其他醫療保障制度的優勢

我國當前幾乎沒有任何商業醫療保險，而即便實行免費醫療的英國，參加商業(私立)醫療保險者也已占據了全國人口的15%。商業醫療保險雖然具有與生俱來的缺陷即逆向選擇原則，但也有其與生俱來的優勢，那就是完全按照市場機制原則來運行，其具有免費醫療和社會醫療保險無法比擬的優勢。首先，商業醫療保險較其他兩類保險對基金的管理和運作具有更高的效率，而對于基金支付的監督以及成本的控制，更具備一切企業所擁有的天然優勢。同時，又可根據不同層次國民的需求，提供社會醫療和免費醫療不可能提供的多樣化醫療服務。因而，在任何一個國家醫療保障體系中，商業醫療保險均應該占據比較重要的地位。這樣，可以一方面刺激社會醫療保險等其他保險的發展和競爭，另一方面也是滿足不同層次國民醫療服務需求的必然要求。由于我國的社會醫療保險屬于基本醫療保障制度范疇，且對于基本醫療衛生服務已被政府明確為主要由基層醫療衛生機構通過免費或近于成本價格的醫療服務提供，因而，商業醫療保險在基本醫療衛生服務方面確實難以有生存和發展的空間。但是，未來我國的社會醫療保險不可能走免費醫療的道路，也就是說不可能實現醫療保險的全部報銷，這就為商業醫療保險的生存和發展提供了契機。商業醫療保險生存的主要依據是疾病發生的大數法則，因而商業醫療保險可為國民的重大疾病提供額外商業保險，即大病患者在社會醫療保險報銷的基礎上，再被商業醫療保險進而二次報銷。由于重大疾病的發生概率較小，且一旦發生往往費用較高，這一方面為商業醫療保險的存在提供了基礎，另一方面又切實解決了患者的大病經濟負擔。因而，商業醫療保險制度的發展不僅是對我國社會醫療保險制度的重要補充，更對醫療保障制度公平和效率的提高具有重要的意義。

商業醫療保險的逆向選擇，必然導致老年人、窮人等弱勢群體不會被其覆蓋。因而，醫療救助制度對于社會的弱勢群體而言就尤為重要了，甚至可以說，醫療救助制度建設的好壞才是真正決定一個國家醫療保障制度是否公平的核心。醫療救助的內容不僅包括代為繳納醫療保險費用，還包括幫助償付其無力承擔的醫療衛生費用的自付部分。據美國的Medicare和Medicaid的運行經驗來看，醫療救助的支出將會對政府財政和醫療保險基金帶來重大壓力。我國在醫療救助制度建設的過程中，應必須堅持救助對象的嚴格篩選和救助內容適宜的原則。在基本醫療衛生服務由基層醫療衛生機構通過免費或成本價格提供的前提下，醫療救助的對象應首先考慮利用基本醫療衛生服務，在此基礎上再根據嚴格的醫療救助條件的篩選獲得適宜的較高級別的醫療救助，否則，醫療救助的壓力會越來越大，不利于其長久發展。同時，通過各種渠道，尤其是慈善募捐等各種方式為醫療救助盡可能提供更多的資金，以保證醫療救助的健康運行。

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